BAB II LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

KLINIK RAWAT INAP dr. M SUHERMAN UM JEMBER

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NAMA RAPAT TANGGAL TEMPAT HASIL RAPAT

2.1.1
EP.1 TERSEDIA PRSEDUR 1. Rapat evaluasi Mei 2018 Ruang tunggu 1.pemaparan hasil audit
PENDAFTARAN post audit oleh tim audit tentang
pendaftaran pelayanan pendaftaran

2. membuat SK layanan
klinis pendaftaran, panduan
pendaftaran, dan SOP-SOP
mengenai kegiatan di
pendaftaran
3. bukti pertemuan UANG

2. Rapat evaluasi Mei 2018 Ruang tunggu 1.menetapkan SK layanan

capaian rapat klinis dan panduan
sebelumnya /pedoman pendaftaran

2.menetapkan SOP
pendaftaran
3.bukti pertemuan

EP.2 TERSEDIA BAGAN ALUR rapat koordinasi antar Mei 2018 Ruang tunggu 1. Menentukan alur
PENDAFTARAN unit terkait pendaftaran rawat
pendaftaran jalan
2. Menentukan alur
pendaftaran rawat
inap
 3. Menentukan alur
pendaftaran pasien
UGD
4. Bukti pertemuan
UANG

EP.3 PETUGAS MENGETAHUI DAN rapat sosialisasi alur Mei 2018 ruang tunggu 1. bukti sosialisasi alur
MENGIKUTI PROSEDUR pendaftaran pendaftaran
TERSEBUT 2. menyusun lembar
monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur
pendaftaran
3. Bukti pertemuan
UANG
EP.4 PELANGGAN MENGETAHUI DAN Rapat koordinasi unit Mei 2018 Unit pendaftaran 1. merencanakan
MENGIKUTI ALUR YANG DI pendaftaran membuat media
TETAPKAN informasi mengenai
prosedur
penddaftaran
2. bukti pertemuan
UANG
EP.5 TERDAPAT CARA MENGETAHUI Rapat koordinasi Poli 1 1. tim mutu
BAHWA PELANGGAN PUAS dengan tim mutu Mei 2018 merencanakan
TERHADAP PROSES membuat quisioner
PENDAFTARAN tentang kepuasan
pelanggan terhadap
proses pendaftaran
2. tim mutu
melakukan
pengambilan hasil
survey berkala
3. tim mutu
 melakukan analisa
4. tim mutu
melakukan rencana
tindak lanjut dan
evaluasi
5. 5. Bukti pertemuan
UANG
EP.6 TERDAPAT TINDAK LANJUT
EP.7 KESELAMATAN PELANGGAN Mei 2018 Ruang tunggu 1.menentukan proses
TERJAMIN DI TEMPAT Rapat koorodinasi identifikasi pasien
PENDAFTARAN dengan unit terkait 2. menentukan identifikasi
pendaftaran pasien sesuai dengan rekam
medis elektronik
3. bukti pertem,uan UANG
2.1.2
EP.1 TERSEDIA MEDIA INFORMASI Mei 2018 Poli 1 1. mengevaluasi hasil
TENTANG PEMDAFTARAN DI Rapat koordinasi unit rapat sebelumnya
TEMPAT PENDAFTARAN pendaftaran mengenai media
informasi di
pendaftaran
2. merencanakan
membuat buku
menu
3. 3. Bukti pertemuan
UANG

EP.2 Semua pihak yang

membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP.3 Pelanggan dapat memperoleh 1. Rapat Mei 2018 Ruang tunggu 1.membuat SPO
informasi lain tentang sarana koordinasi penyampaian informasi
pelayanan, antara lain: tarif, jenis dengan unit pada pasien
pelayanan, rujukan, ketersediaan terkait
tempat tidur untuk klinik pendaftaran 2.merencanakan
perawatan/rawat inap dan untukmengumpulkan
informasi lain yang dibutuhkan informasi dari tiap unit
mengenai layanan/informasi
tiap unit

3.re evaluasi membuat buku

menu
4. bukti pertemuan UANG

2. Rapat Mei 2018 Poli 1 1. Mengumpulkan dan

koordinasi nge list informasi
unit dari tiap unit
pendaftaran 2. Bukti pertemuan
UANG
EP.4 Pelanggan mendapat Rapat koordinasi unit Mei 2018 Poli 1 1.Mengumpulkan catatan
tanggapan sesuai yang pendaftaran mengenai tanggapan
dibutuhkan ketika pelanggan
meminta informasi kepada 2.merencanakan membuat
petugas ringkas atas tanggapan
pelanggan dengan membuat
buku atau logbook
3.bukti pertemuan UANG
EP.5 Tersedia informasi tentang Rapat koordinasi Mei 2018 kantor 1.mengumpulkan informasi
kerjasama dengan fasilitas dengan manajemen mengenai kerjasama dengan
rujukan lain fasilitas rujukan lain
 2. bukti pertemuan UANG

EP.6 Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain

2.1.3
EP.1 Hak dan kewajiban Rapat koordinasi unit Mei 2018 Unit pendaftaran 1.mencari Undang –undang
pasien/keluarga pendaftaran terbaru mengenai hak dan
diinformasikan selama kewajiban pasien
proses pendaftaran dengan 2. merencanakan untuk
cara dan bahasa yang mensosialisasikan hak dan
dipahami oleh pasien kewajiban pasien kepada
dan/keluarga petugas/karyawan
3. merrencanakan membuat
media informasi yang berisi
hak dan kewajiban pasien
4.bukti pertemuan uang
EP.2 Hak dan kewajiban Rapat sosialisasi hak Mei 2018 Ruang tunggu Bukti sosialisasi
pasien/keluarga dan kewajiban pasien
diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
Terdapat upaya agar Rapat koordinasi unit Juni 2018 Unit pendaftaran 1.Menyusun form yang
pasien/keluarga dan pendaftaran dan berisi hak dan kewajiban
petugas memahami hak rekam medis pasien yang melibatkan
dan kewajiban masing- pasien
masing 2. merencanakan
penyusunan form general
consent rawat inap
3.bukti pertemuan UANG
EP.3 Pendaftaran dilakukan oleh Rapat koordinasi unit Juni 2018 kantor Mengajukan
petugas yang terlatih pendaftaran dengan inhouse training
dengan memperhatikan manajemen public speaking
 hak-hak pasien/ keluarga
pasien
EP.4 Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
EP.5 Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
EP.6 Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar
pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP.7 Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan
kewajiban
pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses
Juni 2018 kantor 1. Petugas SDI
Rapat membuat kriteria
koordinasi unit petugas pendftaran
pendaftaran dengan 2. Petugas SDI
unit SDI mengumpulkan data
kepegawaian bagian
pendaftaran yang
sudah ada
3. Petugas SDI
melengkapi
kekurangan data
kepegawaian
4. Bukti pertemuan
UANG
Rapat koordinasi unit Juni 2018 Unit pendaftaran Petugas pendaftaran
pendaftaran mampu bekerja dengan
efisien, ramah dan
responsive terhadap
kebutuhan pelanggan
Rapat koordinasi Juni 2018 Ruang tunggu 1. Membuat kebijakan
dengan unit terkait koordinasi dalam
pendaftaran pelayanan klinis
2. Membuat SOP
koordinasi dalam
pelayanan klinis
3. Bukti pertemuan
 pemberian pelayanan di
klinik
2.1.4
EP.1 Tersedia tahapan dan 1. Rapat Juni 2018 Ruang tunggu 1.menentukan alur
prosedur pelayanan klinis koordinasi pelayanan pasien
yang dipahami oleh dengan unit 2. membuat SOP alur
petugas terkait pelayanan
pendaftaran 3.bukti pertemuan

2. Rapat Juni 2018 Ruang tunggu 1.bukti pertemuan

sosialisasi alur sosialisasi alur pelayanan
pelayanan
EP.2 Sejak awal pasien/keluarga Rapat koordinasi unit Juni 2018 Unit pendaftaran 1. Merencanakan
memperoleh informasi dan pendaftaran dengan membuat form yang
paham terhadap tahapan rekam medis berisi tentang
dan prosedur pelayanan informasi alur
klinis pelayanan
2. Bukti pertemuan
EP.3 Tersedia daftar jenis Rapat koordinasi unit juni Unit pendaftaran 1. Re evaluasi
pelayanan di klinik pendaftaran 2018 mengenai media
berserta jadual pelayanan informasi tentang
pelayanan di klinik
2. Bukti pertemuan
EP.4 Terdapat kerjasama Rapat koordinasi unit Juni 2018 kantor 1. Menindak lanjuti
dengan sarana kesehatan pendaftaran dengan hasil perjanjian
lain untuk menjamin manajemen kerjasama dengan
kelangsungan pelayanan pihak lain
klinis (rujukan klinis, 2.bukti pertemuan
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
2.1.5
EP.1 Pimpinan dan staf klinik Rapat koordinasi Juni 2018 Ruang tunggu 1. Mengidentifikasi
mengidentifikasi hambatan semua unit terkait hambatan
bahasa, budaya, 2. Bukti pertemuan
kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang
dilayani
EP.2 Ada tindak lanjut untuk Rapat koordinasi Juni 2018 Ruang tunggu 1. Merencanakan
mengatasi atau membatasi semua unit terkait membuat /membeli
hambatan pada waktu kamus terjemahan
pasien membutuhkan 2. Merencanakan
pelayanan di klinik membuat form
permintaan
penerjemah
3. Bukti pertemuan
EP.3 Tindak lanjut tersebut Rapat koordinasi unit Juni 2018 Unit pendaftaran 1. Form permintaan
telah dilaksanakan pendaftaran dengan penerjemah sudah
unit terkait dibuat oleh rekam
medis
2. Kamus terjemahan
belum ada
2.2.1
EP.1 Terdapat kebijakan dan 1.Rapat koordinasi Juli 2018 1.melakukan pengkajian
prosedur pengkajian awal yanmed dengan unit Ruang keperawatan pelayanan klinis setiap unit
yang paripurna (meliputi terkait 2.merencanakan membuat
anamesis/alloanamnesis, pedoman atau panduan
pemeriksan fisik dan sesuai dengan pelayanan
pemeriksaan penunjang unit masing masing
serta kajian sosial) untuk 2. melakukan pengkajian
mengidentifikasi berbagai paripurna tentang
kebutuhan dan harapan pengkajian awal klinis
pasien dan keluarga pasien 2.bukti pertemuan
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
 dan keperawatan 2.rapat koordinasi juli 2018 Ruang keperawatan
yanmed dengan unit 1. Re evaluasi isi
terkait tentang layanan
klinis tiap unit
2. menetapkan
kebijakan tentang
layanan klinis tiap
unit yang
didalamnya sudah
termasuk
pengkajian awal
klinis
3. membuat SOP
pengkajian awal
klinis
4. bukti pertemuan

EP.2 Proses kajian dilakukan Rapat koordinasi Juli 2018 kantor 1. Petugas SDI
oleh tenaga yang kompeten yanmed dengan unit membuat kriteria
untuk melakukan kajian SDI petugas pemberi
layanan klinis
(medis dan
paramedic)
2. Petugas SDI
mengumpulkan data
kepegawaian medis
dan paramedic yang
sudah ada
3. Petugas SDI
melengkapi
kekurangan data
kepegawaian
4. Bukti pertemuan
 UANG

EP.3 Pemeriksaan dan diagnosis 1. Rapat Juli 2018 Poli 1 1. Mengkaji pelayanan
mengacu pada standar koordinasi medis
profesi dan standar asuhan yanmed 2. Mengkaji asuhan
dengan unit keperawatan
terkait 3. M3ngkaji asuhan
kebidanan
4. Bukti pertemuan

2. Rapat Juli 2018 Poli 1 1. Re evaluasi isi

koordinasi tentang layanan
yanmed klinis tiap unit
dengan unit 2. Merencanakan
terkait membuat SOP-SOP
yang
berkaitandengan
segala kegiatan di
unit masing-masing
3. Bukti pertemuan
EP.4 Prosedur pengkajian yang Rapat koordinasi Juli 2018 Ruang keperawatan 1. Re evaluasi tentang
ada menjamin tidak terjadi yanmed dengan unit isi layanan klinis
pengulangan yang tidak terkait 2. Membuat SOP
perlu tentang
pengulangan yang
tidak perlu
3. Bukti pertemuan
2.2.2
EP.1 Dilakukan identifikasi Rapat koordinasi Juli 2018 Poli 1 1. Mengkaji isi rekam
 informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP.2 Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
lain yang diperlukan
EP.3 Dilakukan koordinasi
dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin
perolehan dan
pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat
waktu untuk melayani
yanmed dengan RM medis
2. Bukti pertemuan
Rapat koordinasi Juli 2018 Poli 1 1. Re evaluasi
yanmed dengan RM mengkaji isi berkas
rekam medis yang
meliputi informasi
untuk kajian medis,
kajian keperawatan
dan kajian profesi
kesehatan lain
(CPPT)
2. Membuat kebijakan
tentang isi rekam
medis
3. Merencanakan
pembuatan
pedoman atau
panduan mengenai
rekam medis
4. Mengkaji SOP kajian
awal yang memuat
informasi tersebut
diatas
5. Bukti pertemuan
Rapat koordinasi Juli 2018 Poli 1 1. Re evaluasi isi
yanmed dengan pihak pedoman pelayanan
terkait tiap unit yang
didalamnya harus
tercantum
mengenai
koordinasi dan
 pasien komunikasi tentang
informasi kajian
kepada petugas
/unit terkait
2. Membuat SOP
koordinasi dan
komunikasi tentang
informasi kajian
kepada petugas
/unit terkait
3. Bukti pertemuan
2.2.3
EP.1 Petugas Gawat Darurat 1. Rapat yanmed Juli 2018 Ruang keperawatan 1. Mengkaji proses
klinik melaksanakan dengan unit penerimaan pasien
proses triase untuk terkait melalui UGD
memprioritaskan pasien 2. Mengkaji kasus –
dengan kebutuhan kasus triase
emergensi. 3. Mengkaji acuan
triase
4. Merencanakan
membuat pedoman
triase
5. Merencanakan
membuat SOP triase
6. Bukti pertemuan

2. Rapat yanmed Juli 2018 Ruang keperawatan 1.membuat alur triase

dengan unit
terkait 2.membuat pedoman triase
3.memilah kasus triase
berdasarkan kegawatan
4.perencanaan memberi
 warna pada lantai untuk
menentukan kegawatan

EP.2 Petugas tersebut dilatih Rapat yanmed dengan Juli 2018 kantor 1. Mengajukan
menggunakan kriteria ini. manajemen pelatihan PPGD
EP.3 Pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan.
EP.4 Pasien emergensi diperiksa Rapat yanmed dengan Juli 2018 Ruang keperawatan 1.reevaluasi isi pedoman
dan dibuat stabil terlebih unit terkait triase
dahulu sesuai kemampuan 2.membuat sop rujuikan
klinik sebelum dirujuk ke emergensi
pelayanan yang 3.mengkaji kelengkapan
mempunyai kemampuan rekam medis yang berisi
lebih tinggi kajian pasien selama
dirawat
3bukti pertemuan
2.3
EP.1 Kajian dilakukan oleh Sda ep 2.2.1 ep 2
tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP.2 Tersedia tim kesehatan Juli 2018 Poli 1 1.re evaluasi isi pedoman
antar profesi yang 1.Rapat yanmed tiap unit
profesional untuk dengan unit terkait 2.mengkaji kasus yang
melakukan kajian jika membutuhkan penanganan
diperlukan penanganan secara tim antar profesi bila
secara tim dibutuhkan
3. bukti pertemuan
 2. Rapat yanmed Juli 2018 Poli 1 1. Menetapkan
dengan unit kebijakan tentang
terkait pembentukan tim
interprofesi
2. Membuat SOP kasus
yang membutuhkan
penanganan secara tim
antar profesi bila
dibutuhkan
3. Bukti pertemuan
EP.3 Terdapat kejelasan proses Juli 2018 Ruang tunggu 1. Menentukan proses
pendelegasian wewenang Rapat yanmed pendelegasian
secara tertulis kepada dengan semua unit wewenang
petugas yang diberi terkait 2. Membuat SOP
kewenangan, apabila pendelegasian
pelayanan tidak dilakukan wewenang
oleh tenaga kesehatan 3. Menyusun form
profesional yang memenuhi pendelegasian
persyaratan wewenang
4. Bukti pertemuan
2.3.2
EP1 Tersedia peralatan dan Rapat yanmed dengan kantor 1. Menginventaris
tempat pemeriksaan yang unit sarpras dan Agustus 2018 peralatan klinis
memadai untuk melakukan manajemen 2. Bukti pertemuan
pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP.2 Ada jaminan kualitas Rapat yanmed dengan Agustus 2018 Poli 1 1. tim yanmed
terhadap peralatan di unit sarpras mengusul peralatan
tempat pelayanan klinis apa saja yg
dibutuhkan untuk di
lakukan
pemeliharaan dan
sterilisasi
 2. bukti pertemuan
EP.3 Peralatan dan sarana sda
pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan
pasien dan petugas.
2.4
EP.1 Terdapat kebijakan dan Rapat yanmed
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP.2 Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
EP.3 Dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP.4 Dilakukan tindak lanjut
jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan
dengan kebijakan dan
prosedur
EP.5 Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
2.4.2
EP.1 Petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana
layanan
EP.2 Rencana layanan disusun
untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
EP.3 Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya
pasien
EP.4 Bila memungkinkan dan
tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/
profesi kesehatan
2.4.3
EP.1 Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP.2 Rencana layanan tersebut
disusun dengan tahapan
waktu yang jelas
EP.3 Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan
 efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
EP.4 Risiko yang mungkin
terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak
awal dalam menyusun
rencana layanan
EP.5 Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
EP.6 Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam
rekam medis
EP.7 Rencana layanan yang
disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan
pasien.
2.4.4
EP.1 Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan
EP.2 Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
EP.3 Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan
tersebut
EP.4 Pelaksanaan informed
consent didokumentasikan
EP.5 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
 pelaksanaan informed
consent.
2.5
EP.1 Tersedia prosedur rujukan
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
EP.2 Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP.3 Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk
dirujuk
EP.4 Dilakukan komunikasi
dengan klinik yang menjadi
tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan
2.5.2
EP.1 Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP.2 Informasi tersebut
mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP.3 Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
2.5.3
EP.1 Informasi klinis pasien
atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP.2 Resume klinis memuat
kondisi pasien.
EP.3 Resume klinis memuat
prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah
dilakukan
EP.4 Resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
2.5.4
EP.1 Selama proses rujukan
secara langsung semua
pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten.
EP2 Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
2.6
EP.1 Tersedia pedoman dan
prosedur pelayanan klinis
EP.2 Penyusunan dan
penerapan rencana
layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur
yang berlaku
EP.3 Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
EP.4 Layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan
EP.5 Layanan yang diberikan
kepada pasien
didokumentasikan
EP.6 Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan
perkembangan pasien
EP.7 Perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
EP.8 Jika diperlukan tindakan
medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
2.6.2
EP.1 Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi
yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP.2 Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan
pasien gawat darurat
(emergensi)
EP.3 Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi
EP.4 Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
 yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP.5 Tersedia prosedur
pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
2.6.3
EP.1 Penanganan, penggunaan
dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP.2 Obat dan/atau cairan
intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur

2.6.4
EP.1 Ditetapkan Indikator untuk
memantau dan menilai
pelaksanaan layanan
klinis.
EP.2 Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis
dilakukan secara
kuantitatif maupun
kualitatif
EP.3 Tersedia data yang
dibutuhkan untuk
 mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP.4 Dilakukan analisis
terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP.5 Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan
layanan klinis.
2.6.5
EP.1 Tersedia prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP.2 Tersedia prosedur untuk
menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
EP.3 Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindak lanjuti
EP.4 Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
2.6.6
EP.1 Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk
menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
EP.2 Tersedia kebijakan dan
 prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP.3 Layanan klinis dan
pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
2.6.7
EP.1 Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
EP.2 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
konsekuensi dari
keputusan mereka.
EP.3 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
tanggung jawab mereka
berkaitan dengan
keputusan tersebut.
EP.4 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
2.7
EP.1 Tersedia pelayanan
 anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di klinik
Pelayanan anestesi lokal
EP.2 dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
EP.3 Pelaksanaan anestesi
lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
EP.4 Selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring
status fisiologi pasien
EP.6 Anestesi lokal, sedasi dan
tehnik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
2.7.2
EP1 Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan
pembedahan
EP2 Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
EP3 Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
 menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
EP4 Sebelum melakukan
tindakan harus
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga
pasien
Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP5 Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam
medis
EP6 Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan
dituliskan dalam rekam
medis
2.8
Penyusunan dan
pelaksanaan layanan
mencakup aspek
pendidikan/penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga
pasien
Pedoman/materi
pendidikan/penyuluhan
kesehatan mencakup
informasi mengenai
penyakit, penggunaan
 obat, peralatan medik,
aspek etika di klinik dan
perilaku hidup bersih dan
sehat
Tersedia metode dan media
pendidikan/penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca)
Dilakukan penilaian
terhadap efektivitas
penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam
proses layanan dan
memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
2.9
EP1 Makanan atau nutrisi yang
sesuai untuk pasien,
tersedia secara reguler
EP2 Sebelum makanan
diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan
dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP3 Pemesanan makanan
didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
EP4 Bila disediakan variasi
 pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP5 Diberikan edukasi pada
keluarga tentang
pembatasan diit pasien,
bila keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien.
2.9.2
EP1 Makanan disiapkan dengan
cara yang baku untuk
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP2 Makanan disiapkan dengan
cara yang baku untuk
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP3 Distribusi makanan
dilakukan secara tepat
waktu, dan/atau
memenuhi permintaan
khusus
2.9.3
EP1 Pasien yang pada kajian
awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi
gizi
EP2 Suatu proses kerjasama
dipakai untuk
merencanakan,
 memberikan dan
memonitor pemberian
asuhan gizi
EP3 Respon pasien terhadap
asuhan gizi dimonitor
EP4 Respon pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam
rekam medisnya

2.10.1
EP1 Tersedia prosedur
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP2 Ada penanggungjawab
dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
EP3 Tersedia kriteria yang
digunakan untuk
menetapkan saat
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP4 Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku dan
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
EP5 Tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan
 tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
2.10.2
EP1 Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh
petugas kepada
pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan
atau jika dilakukan
rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP2 Petugas mengetahui bahwa
informasi yang
disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP3 Dilakukan evaluasi
periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
2.10.3
EP1 Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
EP2 Apabila tersedia lebih dari
satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan
 rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang
memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan
EP3 Kriteria rujukan dilakukan
sesuai dengan SPO
rujukan,
Dilakukan persetujuan
rujukan dari
pasien/keluarga pasien