PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAHdr. SAYIDIMAN
J a la n P a h la wa n N o. 2 M AG ET AN K od e P os 6 33 1 8
T ele p o n ( 03 5 1) 8 95 0 2 3 F ax . ( 0 35 1) 8 9 50 6 7
Email : rsud@magetan.go.id

RESUME MEDICAL CHECK UP

KARYAWAN RSUD dr.SAYIDIMAN MAGETAN

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
STATUS :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

1. ANAMNESE
Tanggal :
I. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Apakah Anda saat ini menderita suatu penyakit ? ya / tidak
Bila ya, jelaskan : .............................................................................
2. Sanggupkah/mampukah Anda mengerjakan tugas lapangan ? ya /tidak
Bila tidak, jelaskan : .........................................................................
3. Sanggupkah/mampukah Anda mengerjakan tugas administrasi ? ya /tidak
Bila tidak, jelaskan : .........................................................................

II. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Pernahkan anda menderita suatu / beberapa penyakit / keluhan di bawah
ini :
 Diabetes Melitus (Kencing Manis) ya / tidak
 Hipertensi (Darah Tinggi) ya / tidak
 Demam Tifoid ya / tidak
 Tuberkulosis ya / tidak
 Penyakit Kelamin ya / tidak
 Sakit Lambung ya / tidak
 Lemah / Sakit Jantung ya / tidak
 Sakit Kuning ya / tidak
 Penyakit Tulang ya / tidak
 Sakit Ginjal ya / tidak
 Keluhan lainnya, jelaskan : ............................................................

2. Pernahkah Anda dirawat di Rumah Sakit ? pernah / tidak

Bila pernah, sakit apa? ...................................kapan ? ...........................
 3. Pernahkah menjalani operasi ?
a. Tonsil (amandel) ya / tidak
b. Usus Buntu ya / tidak
c. Kandungan ya / tidak
d. Lain-lain ...............................................................

4. Khusus Wanita *)
 Apakah hamil ya / tidak
 Pernahkah keguguran ya / tidak
 Apakah mengalami gangguan haid ya / tidak

III. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Diabetes Melitus (Kencing Manis) ya / tidak
2. Sakit Jiwa ya / tidak
3. Tekanan darah tinggi ya / tidak
4. Lain-lain : ...........................................................................................

IV. Kebiasaan Sehari-hari

1. Kebiasaan Olahraga ya / tidak
Bila ya, jenis olahraga apa? .....
Berapa kali olahraga dalam seminggu? .......
2. Kebiasaan Merokok ya / tidak
Sudah berapa lama? .....
Berapa batang perhari? .....
3. Kebiasaan Minum Alkohol ya / tidak
Terakhir minum Alkohol? .....
Minum Alkohol berapa kali dalam 1 minggu? .....

2. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. Tekanan Darah :
4. Nadi :
5. Suhu :
6. Pernapasan / RR :

II. Status Lokalis

1. Kepala
Ukuran : kecil / sedang / besar
A. Mata
a. Ketajaman penglihatan
- Mata kanan : dengan kacamata
- Mata kiri : dengan kacamata
b. Luas lapangan penglihatan
- Mata kanan : normal / terganggu
- Mata kiri : normal / terganggu
c. Buta warna : ada / tidak
d. Tekanan bola mata : meninggi / normal / menurun
e. Refleks cahaya : baik / tidak
f. Kelainan lain : ada / tidak
 B. Telinga
a. Pendengaran : baik / terganggu
b. Kelainan lain : ada / tidak
C. Hidung
a. Pembahuan : baik / terganggu
b. Kelainan lain : ada / tidak
D. Mulut
a. Kelainan kerongkongan : ada / tidak
b. Kelainan suara : ada / tidak
2. Leher
A. Pembesaran kelenjar gondok : ada / tidak
B. Bila membesar, ukuran : .........................
C. Vena Jugularis : normal / meninggi

3. Dada
A. Paru-paru
a. Inspeksi : simetri / asimetri
b. Tumor : ada / tidak
c. Periksa raba : ada / tidak
d. Periksa ketok : sonor / hipersonor / redup/pekak
e. Auskultasi :
- Bising nafas : vesikuler / sub-bronkial / bronkial
- Ronkhi basah :-/-
- Ronkhi kering :-/-
- Wheezing :-/-
B. Jantung
a. Inspeksi (IC) : normal / tidak
b. Periksa raba (thrill) : ada / tidak
c. Periksa ketok : ada / tidak
d. Tambahan bunyi dasar : ada / tidak
e. Bising jantung : ada / tidak

C. Kelainan lain : ada / tidak

4. Abdomen
A. Dinding abdomen
a. Ketegangan : tegang / tidak
b. Nyeri tekan : ada / tidak
c. Hernia : ada / tidak,
- lokasi : ....................
d. Benjolan (tumor) : ada / tidak,
- lokasi : ....................
B. Hati
a. Perabaan : halus / berbenjol
b. Tepi : tumpul / tajam
C. Limpa
a. Perabaan : teraba / tidak
- ukuran : .............
D. Ginjal
a. Ballotemen : positif / negative
 E. Genitalia
a. Ulcer : ada / tidak
b. Hidrocele : ada / tidak
c. Hernia : ada / tidak
F. Anus
a. Hemoroid : ada / tidak

5. Anggota Gerak
a. Clubbing finger : ada / tidak
b. Deformitas : ada / tidak
c. Tremor : ada / tidak
d. Atheopia : ada / tidak
e. Oedema : ada / tidak
f. Plegia : ada / tidak
g. Varices : ada / tidak
h. Kelainan lainnya : ...............

6. Pemeriksaan neurologis
a. Agnosia : ada / tidak
b. Apraxia : ada / tidak
c. Aphasia : ada / tidak
d. Astereognosis : ada / tidak
e. KPR : normal / meninggi / menurun
f. APR : normal / meninggi / menurun
g. Biceps : normal / meninggi / menurun
h. Triceps : normal /meninggi/menurun
i. Kelainan lain :.............................................
7. Cacat lain, jelaskan : .............................................

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Terlampir

Magetan,………….....................
Dokter Pemeriksa

…………………………………..
NIP.