MEDICAL CHECK UP

I. Personal Identity (Identitas Diri)

Full Name (Nama Lengkap)
Sex ( Jenis Kelamin )
Date Of Birth (Tanggal Lahir) Age (Umur)
Address ( Alamat)
Phone Number ( Nomor Telepon )
Employee Number (Nomor
Pegawai)
Field of Work (Bidang Pekerjaan)

II. Anamnesis (Anamnesa)

1. History of Diseases (Riwayat Penyakit)
Put a sign (√ ) if you have or are suffering from the following illness/condition below (Berilah tanda (√ )
bila anda pernah atau sedang menderita penyakit/kondisi berikut ini :

Y N Disease/Condition (Penyakit/Kondisi) Y N Diseases/Condition (Penyakit/Kondisi)

Head injury (Kepala cedera/konkusi) Allergy (Alergi)
Lost consciousness/Epilepsy (Pingsan, Tuberculosis (Tuberkulosis/TBC)
hilang kesadaran, epilepsy)
Visual disorders (Gangguan Psychiatric Disorder (Gangguan kejiwaan)
penglihatan/visual)
Hearing disorders (Gangguan Sexually transmitted disease (Penyakit
pendengaran) menular seksual)
Problems with the nose, sinuses, throat, Weight change > 5 kg/month (Perubahan
sounds for more than 4 weeks (Masalah berat badan > 5 kg/Bulan)
pada hidung, sinus, tenggorokan, suara
lebih dari 4 minggu
Obstetry and gynecology problems Hypertension (Hipertensi)
(Masalah obstetri atau
ginekologi/Kandungan)
Skin diseases (Penyakit kulit) Chest pain/Heart disease (Nyeri
dada/penyakit jantung)
Chronic diarrhea (Diare kronik) Malaria (Demam Malaria)
Anorexia more than 4 weeks (Anoreksia Dengue fever (Demam berdarah)
lebih dari 4 minggu)
Gastritis (Maag) Thyphoid fever (Demam tifus)
 Hepatitis (Penyakit kuning) Back Pain (Sakit tulang belakang)
Cough chronic more than 4 weeks Prolonged headache /vertigo (Sakit kepala
(Batuk kronis lebih dari 4 minggu) berkepanjangan/vertigo)
Haemorrhoid (Ambeien) Problem with kidney/kidney stone (Masalah
Ginjal / Batu Ginjal)
Chronic abdominal pain (Nyeri perut Stroke
kronik)
Diabetes (Kencing manis) Others chronic disease (Penyakit kronis
lainnya
Asthma Bronchiale (Asma)

History of Hospitalization Years Hospital (Rumah Sakit) Diseases (Penyakit)

(Riwayat dirawat di rumah (Tahun)
sakit)
Disability (Cacat Tubuh)

Smoking (Merokok) Y N How many a day ? (Berapa banyak sehari ?)

Drinking Alcohol (Meminum Y N How many grams a week ? (Berapa banyak gram seminggu ?)
alkohol

2. Family History of Diseases (Riwayat Penyakit Keluarga)

Family (Keluarga) Diseases (Penyakit)

Father (Bapak)
Mother (Ibu)
Brother/Sister (Saudara)
Others (Lainnya)
II. Physical Examination (Pemeriksaan Fisik)

Height (Tinggi Weight (Berat Blood Type

Badan) Cm Badan) Kg (Golongan Darah)
Blood Pressure (Tekanan Pulse Rate
Darah) mmHg (Denyut Nadi) x/min
Dengan kacamata : Tidak Strabismus
Eyesight dengan kacamata :
⃝ Ya ⃝ Tidak
(Penglihatan) With glasess or contacts : Without
glasses :
(R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) Speech ⃝ Normal
Hearing …………………………………… (Bicara) ⃝ Tidak (No)
(Pendengaran) (L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……………………………………….......
……………………………………
Thyroid Gland (Kelenjar ⃝ Normal ⃝ Tidak (No)
Neck Tiroid) ……………………………………..........................................................
(Leher): Lymph Nodes ( Kelenjar ⃝ Normal ⃝ Tidak (No)
Getah Bening) ……………………………………..........................................................

PENERIMAAN MAHASISWA BARU – INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG TAHUN 2018

 Heart (
Jantung ) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……......................................................
Chest
( Dada )
Lung ( Paru-
Paru ) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……......................................................

Liver ( Hati )
⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……......................................................
Abdomen
( Perut ) Spleen ( Limpa
) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……......................................................

Arm ( Lengan)
(R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ………………………… (L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……
Extremitas
Leg (Kaki)
(R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ………………………… (L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……

Others ( Lain-
...................................................................................................................................................................................
Lain)
3. X-ray Examinations (Pemeriksaan Rontgen)

Date (Tanggal Film Number Nomor Film):

Periksa) :
Heart (Jantung) : Lung (Paru-paru):

Result (Hasil) :