C/PST/00/098-03/0221

FORM RIWAYAT
untuk diisi oleh karyawan / calon karyawan

A. IDENTITAS

Nama : Bagian :

Alamat : Posisi :

Perusahaan : NIK :

No Telp / HP : Status Perkawinan : Lajang / Menikah / Janda / Duda

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Tanggal lahir :

Pendidikan : SD / SMP / SLTA / S1 / Lain lain …….. Umur : ................ tahun

terakhir
No KTP :
B. RIWAYAT MEDIS
Berilah Tanda ( ) Apabila kondisi ini Anda Pernah Alami atau Anda Alami selama 3 bulan terakhir :
Penyakit / Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit / Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit / Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu

Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi dan Tulang

Diphteria Typhoid Radang Sendi / Rematik
Sinusitis Muntah Darah Penyakit Lainnya
Bronchitis Sulit buang air besar Alergi Makanan
Batuk Darah Sakit Lambung / Maag Makanan : Ya, …………………………………….
TBC Penyakit kuning Alergi Obat
Radang Paru Penyakit Kandung Empedu Obat : Ya,…………………………………………
Asma Gangguan Menelan Tetanus
Sesak Nafas Inkontinensia alvi Pingsan
Ginjal dan Saluran Kemih Kulit / Kelamin Pelupa
Sulit buang air kecil Cacar air Sulit Konsentrasi
Radang Saluran kemih Jamur kulit Gangguan Penglihatan
Penyakit Ginjal Penyakit Kelamin Gangguan Pendengaran
Kencing Batu Jantung Sakit Pinggang
Inkontinensia urin Serangan Jantung Tumor Ganas / Kanker
Jaringan Saraf Nyeri Dada Penyakit Jiwa
Radang Selaput Otak Rasa Berdebar TBC kulit
Gegar Otak Tekanan Darah Tinggi TBC tulang dan lainnya
Polio Pembuluh Darah Campak
Ayan / Epilepsi Ambeien/Wasir Malaria
Stroke / Lumpuh Varises Diabetes
Sakit Kepala Kelenjar Gangguan Tidur
Penyakit Gondok / Thyroid

Apa anda pernah dirawat di rumah sakit? Contoh : Ya, 2020, 5 hari, tipes. Apa anda pernah dioperasi ? Contoh : Ya, 2020, tonsil.
(Bila ya, jelaskan kapan, berapa lama dan karena apa) (Bila ya, jelaskan kapan dan operasi apa)
Tidak Tidak
Ya, . . . ., . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah pernah mengalami kecelakaaan? Contoh : Ya, 2020, kecelakaan motor
(Bila ya, jelaskan kapan, kecelakaan apa?)
Tidak
Ya, . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. Riwayat Vaksinasi Keluhan kesehatan saat ini

Obat-obatan Yang Sering
JENIS VAKSIN Ya Tidak Tidak Tahu Contoh : Ya, Batuk dan Pilek
digunakan
HEPATITIS A Tidak
HEPATITIS B Contoh : Ya, Promag dan
Ya, . . . .
Panadol
TYPHOID Tidak
BCG Ya, . . . .
POLIO
DPT Kebiasaan (ya/tidak mohon dilingkari) Alergi lain
CAMPAK Minuman Alkohol
TETANUS (…….kali/minggu) Ya / Tidak Contoh : Ya, Debu
LAIN-LAIN* (…….sloki/minggu)
Bila menjawab Lain - Lain mohon disebutkan jenis vaksinnya : Merokok Tidak
Ya / Tidak
.... (......... batang/hari) Ya, . . . .
Mulai merokok pada usia…………….
Ket : Mulai berhenti merokok tahun………...
* Mohon disebutkan Olahraga (…….kali/minggu)
Ya / Tidak
Jenis :…………………….

TTD kary / calkar

Hal 1 dari 4
 C/PST/00/098-03/0221

FORM RIWAYAT
untuk diisi oleh karyawan / calon karyawan

D. Riwayat Pajanan pada Pekerjaan

Apakah pada pekerjaan sebelumnya / saat ini, anda bekerja berhubungan dengan hal-hal berikut : (Gunakan tanda ( ) pada pilihan anda)
Jika keadaan pada pekerjaan sebelumnya relatif sama, maka cukup diisi pada kolom tahun terakhir.
Pasien Wajib isi salah satu jawaban Ya, Tidak atau Tidak Tahu.
PT. …………… PT. …………… PT. ……………
Th……s/d……… Th……s/d……… Th……s/d………
ASPEK
TDK TDK TDK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TAHU TAHU TAHU
Fisik :
Kebisingan
Suhu panas
Suhu dingin
Radiasi bukan pengion (gel mikro, Infra red, medan
listrik dll)
Radiasi pengion (sinar x, sinar gamma, dll)
Getaran lokal
Getaran seluruh tubuh
Ketinggian
Lain lain : ………………………………………
Kimia :
Debu anorganik (silika, semen,dll)
Debu organik (kapas, tekstil, gandum)
Asap
Bahan Kimia Berbahaya :
- Logam berat (Timah hitam, Air Raksa dll)
- Pelarut organik (Benzene, Alkil, Toluen, dll)
- Iritan asam (Air keras, Asam sulfat)
- Iritan basa (Amoniak, Soda api)
- Cairan pembersih lain (Amonia, Klor, Kaporit)
- Pestisida
- Uap logam (Mangan, Seng)
Lain lain : ………………………………………
Biologi :
Bakteri / virus / jamur / parasit
Darah/cairan tubuh lain
Nyamuk / serangga / lain lain
Limbah (kotoran manusia/hewan)
Lain lain : ………………………………………
Psikologis :
Beban kerja tidak sesuai dgn waktu & jumlah pekerjaan
Pekerjaan tidak sesuai dgn pengetahuan & keterampilan
Ketidakjelasan tugas
Hambatan jenjang karir
Bekerja giliran (shift)
Konflik dengan teman sekerja
Konflik dalam keluarga
Lain lain : ………………………………………
Ergonomis :
Gerakan berulang dengan tangan
Angkat/angkut berat
Duduk lama > 4 jam terus menerus
Berdiri lama > 4 jam terus menerus
Posisi tubuh tidak ergonomis
Pencahayaan tidak sesuai
Bekerja dgn layar/monitor 4 jam/lebih dalam sehari
Lain lain : ………………………………………

Catatan untuk petugas Prodia, apabila pasien belum pernah bekerja, maka pada XSIS di Gen-Test dan TTD kary / calkar
diisi dengan tanda strip ( - )

Hal 2 dari 4
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tandai (v) keluhan / kondisi yang dialami / pernah dialami oleh orangtua, saudara kandung atau
keluarga terdekat anda/sedarah/garis keturunan/orang serumah
Pasien Wajib isi salah satu jawaban Ya, Tidak atau Tidak Tahu.

Jenis Penyakit Ya Tidak Tidak Tahu

Darah tinggi
Kanker
Ambeien
Asma
Jantung
TBC
Stroke / lumpuh separuh badan
Kencing manis
Gangguan Jiwa
Penyakit kuning / hati
Kelainan darah (Thallasemia dll)

Apakah orang tua anda sudah meninggal?

Jika ya, sebutkan penyebabnya

Kedua orang tua pasien sudah meninggal :

Ya, ayah meninggal karena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Ibu meninggal karena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ayah pasien sudah meninggal :

Ya, ayah meninggal karena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ibu pasien sudah meninggal :
Ya, ibu meninggal karena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kedua orang tua belum meninggal :

Tidak

Riwayat Menstruasi
Catatan untuk petugas Prodia, semua pasien wanita, wajib di Gen - Test dan wajib diisi dengan tanda strip ( - ) apabila kondisi pasien wanita
sedang tidak menstruasi atau belum pernah mengalami menstruasi. Untuk pasien pria tidak perlu di Gen - Test.

Menarche Pertama : Th..........................

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : Tgl ………………….

Lama Haid : ……………..….. Hari Siklus Haid :.................................Hari

Nyeri Haid : Ya / Tidak

Banyak haid : …………………tampon

Riwayat Kehamilan
Catatan untuk petugas Prodia, semua pasien wanita, wajib di Gen - Test dan wajib diisi dengan tanda strip ( - ) apabila kondisi pasien wanita
sedang tidak hamil atau belum pernah mengalami kehamilan. Untuk pasien pria tidak perlu di Gen - Test.
- Hamil : …………… kali

- Melahirkan : …………… kali

- Keguguran : …………… kali

Saya menerangkan bahwa:

1. Pernyataan di atas adalah benar dan dapat dipercaya, apabila ditemukan di kemudian hari terbukti sebaliknya maka saya bersedia menerima
sanksi sebagaimana peraturan perusahaan.
2. Saya bersedia hasil pemeriksaan ini disimpan dalam bentuk tulisan dan elektronik.
3. Saya bersedia memberikan kewenangan kepada Dokter dan Petugas yang menangani Kesehatan Kerja di tempat saya bekerja
(PT.............................), untuk membaca dan menganalisa hasil pemeriksaan kesehatan ini, untuk kemudian dievaluasi berkaitan dengan
pekerjaan saya di tempat saya bekerja.
4. Saya memberikan kewenangan kepada Petugas yang menangani Kesehatan Kerja di tempat saya bekerja (PT............................ ), untuk
memberikan informasi status kesehatan saya kepada pihak manajemen tempat saya bekerja.

Nama/Tanda Tangan Nama/Tanda Tangan

Saksi * Tanggal karyawan Tanggal

*) Saksi dapat petugas provider pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh perusahaan dimana yang bersangkutan bekerja.

Hal 3 dari 4
Hal 4 dari 4

Hal 3 dari 4