PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
JL Jemursari Selatan IV No.5 Surabaya (60237)
TELP. 031-8414743

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

No : 440 / / 436.7.2.51 / 2019
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan,disimpulkan:

SEHAT / PERLU PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN LEBIH LANJUT
Dengan hasil kesimpulan diatas,orang tersebut tetap dapat melangsungkan
pernikahan.

Demikian surat keterangan pemeriksaan kesehatan ini untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surabaya, ....................................
Dokter Pemeriksa,

NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
JL Jemursari Selatan IV No.5 Surabaya (60237)
TELP. 031-8414743

SURAT KETERANGAN PENYULUHAN KESEHATAN REPRODUKSI

No : 440 / / 436.7.2.51 / 2019

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas telah mengikuti penyuluhan kesehatan

reproduksi.

Demikian surat keterangan penyuluhan kesehatan reproduksi ini untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surabaya, ....................................
Petugas Kesehatan,