PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG

JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / III / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. ENDRO PRANOTO, SpM

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: KAHARUDIN

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Pringgasela, Kab. Lotim.

No RM

: 286587

Memang benar pasien tersebut diatas pernah berobat / dirawat di RSUD Dr. R. Soedjono Selong,
pada tanggal 04 November 2014, dengan diagnosa .....................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 17 Maret 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

(dr. ENDRO PRANOTO, Sp.M)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / I / 2015

Berdasarkan surat permintaan dari keluarga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: MUSTAWAN Als AWAN

Umur

: 30 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Dsn Montong Kangkek, Ds Semaya, Kec. Sikur, Kab. Lotim.

Datang di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong dalam keadaan sudah meninggal
dunia tertutup kain warna kuning, memakai celana dalam pendek warna hitam bergaris merah
bertuliskan Barcelona, dan didapatkan luka lecet di bawah payudara sebelah kiri dengan
ukuran panjang satu centi meter dan lebar satu centi meter, luka lecet pada siku kanan berbentuk
bulat tidak teratur dengan ukuran panjang setengah centi meter dan lebar setengah centi meter,
kaku mayat masih bisa dilawan, memar sepanjang lengan kiri atas, kaku mayat masih bisa
dilawan. Penyebab kematian tidak dapat dipastikan karena hanya dilakukan pemeriksaan luar
saja.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 23 Januari 2014

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

(dr. HUSWATUN HASANAH )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Christantina Pradescha Assa

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Fatmah

Umur

: 45 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Nomor RM

: 294927

Alamat

: Pijot, Keruak, Kab. Lotim.

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 30 Januari 2015, jam 21.30 wita, dengan diagnosa ..........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 02 Februari 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

(dr. CHRISTANTINA PRADESCHA ASSA)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / II/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Safat Wahyudi, SpS

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Husnaini

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 45 Tahun

Alamat

: Sawing Rt 16, Kel. Majidi Kec. Selong

Nomor RM

: 202973

Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar menderita penyakit

.. yang memerluka perawatan
lebih lanjut dan pembatasan aktivitas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 20 Februari 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa

dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / III/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Syamsul Rodja

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Yahya

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 38 Tahun

Alamat

: Tinggar Bat, Sikur, Lombok Timur

Nomor RM

: 297614

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong, sejak tanggal 25 Februari 2015, dengan diagnosa ...........................................

Selong, 02 Maret 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. SYAMSUL RODJA)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / III / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Safat Wahyudi, Sp.S.

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: H. Moh. Nursali

Umur

: 67 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nomor RM

: 000789

Alamat

: Kampung Baru, Selong, Kab. Lotim.

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 26 Februari 2015, jam 11.33 wita, dengan diagnosa ........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 10 Maret 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

(dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / III / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Karsito, Sp.PD

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Hj. Senep

Umur

: 64 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Nomor RM

: 297787

Alamat

: Kampung Baru, Sandubaya, Selong, Kab. Lotim.

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 07 Maret 2015, jam 10.26 wita, dengan diagnosa ........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 10 Maret 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

(dr. KARSITO, Sp.PD)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / III / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Lalu Dona Mayartha

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: H. Fauzan

Umur

: 58 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nomor RM

: 049915

Alamat

: Paok Kambut, Masbagik, Kab. Lotim.

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 01 Maret 2015, jam 07.02 wita, dengan diagnosa ........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 10 Maret 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

(dr. LALU DONA MAYARTHA)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / III/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Rosmana Heriadhi Kus Endang

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Juniardi Satria Purnama

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 20 Tahun

Alamat

: Sakra, Lombok Timur

Nomor RM

: 083727

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong, dengan diagnosa ..............................................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.

Selong, 16 Maret 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. ROSMANA HERIADHI KUS ENDANG)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / III/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Rosmana Heriadhi Kus Endang

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Sahyun Ardi

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 38 Tahun

Alamat

: Pohgading, Pringgabaya

Nomor RM

: 276823

Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar menderita penyakit

.. yang memerluka perawatan
lebih lanjut dan pembatasan aktivitas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 30 Maret 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. ROSMANA HERIADHI KUS ENDANG)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / IV/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Farah Arivada Oktavia

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Mastur

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 51 Tahun

Alamat

: Aik Lesung, Karang Baru, Aikmel

Nomor RM

: 298157

Memang benar pasien tersebut diatas pernah berobat / dirawat di RSUD Dr. R. Soedjono Selong,
pada tanggal 18 Maret 2015 s/d 21 Maret 2015, dengan diagnosa ...............................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 01 April 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. FARAH ARIVADA OKTAVIA)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / IV/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Christiani

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Hamdan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 48 Tahun

Alamat

: Aikmel, Lombok Timur

Nomor RM

: 271276

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong, dengan diagnosa ..............................................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.

Selong, 02 April 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. C HR IS TI AN I )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / IV/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Wikan Tyasning, Sp. PD

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Abdul Karim, SH

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 49 Tahun

Alamat

: Labuhan Haji, Lombok Timur

Nomor RM

: 183153

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong, dengan diagnosa ..............................................................................................

Selong, 18 April 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. WIKAN TYASNING, Sp. PD)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / V/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: DRS Lalu Munawar

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 39 Tahun

Alamat

: Darmasari, Sikur, Kab. Lotim

Nomor RM

: 013844

Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar menderita penyakit

.. yang memerluka perawatan
lebih lanjut dan pembatasan aktivitas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 09 Mei 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / V / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Yosephin Moring

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Kamarudin

Umur

: 55 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nomor RM

: 302267

Alamat

: Geres, Labuhan Haji, Kab. Lotim.

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 27 April 2015, jam 04.56 wita, dengan diagnosa ..........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 11 Mei 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

(dr. YOSEPHIN MORING)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / V/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Farah Arivada Oktavia

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Asniwati

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 49 Tahun

Alamat

: Denggen, Selong, Lotim

Nomor RM

: 097326

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 09 Mei 2015, jam 14.55, dengan diagnosa .......................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 18 Mei 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. FARAH ARIVADA OKTAVIA)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VI/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Ratih Puspita Hapsari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 33 Tahun

Alamat

: Kokok Pedek, Sambalia, Lotim

Nomor RM

: 296188

Pasien tersebut diatas datang sendiri di RSUD Dr. R. Soedjono Selong pada tanggal 16 Februari
2015 untuk berobat / dirawat, riwayat mengalami kecelakan lalu lintas, dengan diagnosa Open
Fraktur Ulna 1/3 Distal Dekstra, Neglected, dan dilakukan operasi dengan tindakan Debridement
Open Fraktur dan Orif Radius Ulna pada tanggal 17 Februari 2015. Pasien dirawat di RSUD Dr.
R. Soedjono Selong dari tanggal 16 Februari 2015 s/d 21 Februari 2015, di lanjutkan rawat jalan
di Poli Bedah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 10 Juni 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VI/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Syamsul Rodja

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Akhmad Amrullah

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 29 Tahun

Alamat

: Penyaong, Masbagik Timur, Kab. Lotim

Nomor RM

: 265277

Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar menderita penyakit

.. yang memerluka perawatan
lebih lanjut dan pembatasan aktivitas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 16 Juni 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. SYAMSUL RODJA )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VI/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Safat Wahyudi, Sp.S.

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Hj. Suhasti Zain

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 60 Tahun

Alamat

: Kampung Cempaka, Banjarsari, Kab. Lotim

Nomor RM

: 066531

Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar menderita penyakit

.. yang memerluka perawatan
lebih lanjut dan pembatasan aktivitas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 23 Juni 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Safat Wahyudi, Sp.S

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Mahir

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 58 Tahun

Alamat

: Seruni Rt.12,Rw.001, Selong, Lotim

Nomor RM

: 271448

Memang benar pasien tersebut diatas pernah berobat / dirawat di RSUD Dr. R. Soedjono Selong,
pada tanggal 30 November 2014 s/d 11 Desember 2014, dengan diagnosa .................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 13 Juli 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. Safat Wahyudi, Sp.S)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Sirajudin Ahmad

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 24 Tahun

Alamat

: Solok, Bungtiang, Rensing, Sakra Barat, Lombok Timur

Nomor RM

: 310282

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.

Selong, 13 Juli 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Wikan Tyasning, Sp.PD

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Acep Kurnia

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 55 Tahun

Alamat

: Kelayu, Selong, Lotim

Nomor RM

: 157390

Memang benar pasien tersebut diatas pernah berobat / dirawat di RSUD Dr. R. Soedjono Selong,
pada tanggal 10 Juli 2015 s/d 11 Juli 2015, dengan diagnosa ......................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 22 Juli 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. Wikan Tyasning, Sp.PD)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Wikan Tyasning, Sp.PD

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Acep Kurnia

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 55 Tahun

Alamat

: Kelayu, Selong, Lotim

Nomor RM

: 157390

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 11 Juli 2015, jam 10.03 Wita, dengan diagnosa ..............................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 13 Juli 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. Wikan Tyasning, Sp.PD)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Syamsul Rodja

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Bq. Hidayatun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 32 Tahun

Alamat

: Montong Mesik, Bungtiang, Sakra Barat, Lotim

Nomor RM

: 157390

Memang benar pasien tersebut diatas pernah berobat / dirawat di RSUD Dr. R. Soedjono Selong,
pada tanggal 25 April 2015 s/d 28 April 2015, dengan diagnosa .................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 01 Agustus 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. SYAMSUL RODJA)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Amat

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 37 Tahun

Alamat

: Rarang, Terara, Lombok Timur

Nomor RM

: 312148

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.

Selong, 01 Agustus 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Baiq Nurlatifah

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: M. Syukur

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 54 Tahun

Alamat

: Anjani, Suralaga, Lotim

Nomor RM

: 310789

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 18 Juli 2015, jam 17.57 Wita, dengan diagnosa ..............................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 04 Agustus 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. BAIQ NURLATIFAH )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Mahatma Budha

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Zulfiani, S.Sos

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 43 Tahun

Alamat

: Timba Urip, Tanjung, Lb. Haji, Lombok Timur

Nomor RM

: 014027

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut.

Selong, 10 Agustus 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. MAHATMA BUDHA)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Dr. Hj. Wikan Tyasning, Sp.PD

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: H. Salehan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 52 Tahun

Alamat

: Dsn. Gerung Timur, Ds. Gerung Permai, Suralaga, Lotim

Nomor RM

: 000600

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 18 Juli 2015, jam 08.45 Wita, dengan diagnosa ..............................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 11 Agustus 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( Dr. Hj. Wikan Tyasning, Sp.PD)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Dr. Safat Wahyudi, Sp.S

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Ratna Dewi

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 27 Tahun

Alamat

: Dsn. Kuang Berora, Ds. Kuang Baru, Kec. Sakra, Lotim

Nomor RM

: 302295

Pasien masuk Rumah Sakit Pertama pada tanggal 19/04/2015 s/d 30/04/2015, dirawat oleh
bagian saraf dan penyakit dalam.
Anamnesa
: Pasien masuk dengan keluhan demam lama dan sakit kepala berat, tidak
bisa buang air besar, tidak bisa buang air kecil dan kedua kaki tidak bias
digerakan.
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: Sadar penuh
Tekanan Darah
: 110/70
Temperatur
: 38 derajat celcius
Kepala leher
: Kaku kuduk
Extremites
: Kekuatan motorik
Lain-lain
: Dalam batas normal
Diagnosa Masuk : Febris hari ke 7 Suspek Tipoid, Retensie urin, Konstipasi DD/ Suspek
Grave Defsiase.
Diagnosa Keluar : Meningoencephalitis TB, Anemia Sedang
Pemeriksaan Penunjang dan Konsultasi

Laboratorium

: HB
Triglisend
Ft4
TSH
Lukoret
Laju Endapan Darah

:
:
:
:
:
:

7,6
269
17,26
2,78
6,200
100

Rontgen dan Ct Scan kepala

: Rontgen

: Vertebra Thoraka Cumbal AP/Lateral hasil

normal
Ct Scan Kepala dengan dan tanpa konsul hasil normal

Konsultasi
Konsultasi spesialis mata karena ada korpus alienum di kedua mata.
Hasil : ODS : Katarak, subcapsular anterior bentuk panctata dan stelata
Perkembangan Pasien
Pasien dirawat selama dua belas hari, keadaan pasien mebaik, motorik extremites
meningkat, kaku kuduk menurun, demam menurun, dan pasien boleh pulang pada tanggal
30/04/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis (rencana OAT kategori I
selama 6 - 9 bulan).

Pasien masuk Rumah Sakit Kedua pada tanggal 01/05/2015 s/d 09/05/2015, dirawat oleh bagian
penyakit dalam.
Anamnesa
: Pasien masuk dengan keluhan tidak bisa buang air kecil, lemah, nyeri pada
punggung.
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: Sadar penuh
Tekanan Darah
: 110/70
Temperatur
: 37 derajat celcius
Lain-lain
: Dalam batas normal
Diagnosa Masuk : TB dalam pengobatan, Malaise
Diagnosa Keluar : Meningoecephalitis TB, Retensie Urin, Paraparese Inferior, Malaria,
Anemia Sedang.
Pemeriksaan Penunjang dan Kosultasi
Laboratorium
: HB
: 7,9 setelah transfusi
HB
: 8,4
Lain-lain
: Normal
Rontgen
: Vertebra Thoraka Cumbal AP/Lateral hasil
Normal.
Konsultasi
: Spesialis Kulit Kelamin karena adanya kebotakan, ruam seluruh badan,
Hasil : Malaria Pertulosa
Dermatitis Seboroik
Spesialis Syaraf karena ada kelumpuhan anggota gerak bawah
Hasil : Meningoecephalitis TB
Konsul VCT (Bagian HIV-AIDS) karena ada kecurigaan kesana
Hasil : Negatif (Non Reaktif)
Perkembangan Pasien
Pasien dirawar selama Sembilan hari, keadaan pasien membaik dan pasien diijinkan
pulang pada tanggal 09/05/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis.

 Pasien masuk Rumah Sakit Ketiga pada tanggal 11/05/2015 s/d 19/05/2015, dirawat oleh bagian
penyakit dalam.
Anamnesa
: Pasien masuk dengan keluhan tidak bisa buang air kecil, luka di bagian
bokong.
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: Sadar penuh
Tekanan Darah
: 110/70
Luka di bagian bokong
Lain-lain
: Dalam batas normal
Diagnosa Masuk : TB dalam pengobatan OAT, Ulkus Decubitus Gluteus, Retensio Urin,
Para parese inferior.
Diagnosa Keluar : Retensio Urin et causa paraparese inferior, TB dalam pengobatan, Ulkus
Decubitus, Hemoroid grt II, Drug Eruption type Multiple.
Pemeriksaan Penunjang dan Kosultasi
Laboratorium
: HB
: 9,9
Leucosit
: 4,700
Lain-lain
: Dalam batas normal
Rontgen
: Konsultasi
: Spesialis Kulit Kelamin karena ruam merah di kulit seluruh badan
Hasil : Drug Eruption Tipe Multiple.
Perkembangan Pasien
Pasien dirawat selama sembilan hari, keadaan pasien membaik, dan pasien diijinkan
pulang pada tanggal 19/05/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis
Pasien masuk Rumah Sakit Keempat pada tanggal 04/06/2015, dirawat oleh bagian penyakit
dalam.
Anamnesa
: Pasien masuk dengan keluhan luka di bokong, kedua kaki tidak bisa di
gerakkan dan pasien dalam keadaan demam.
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: Sadar penuh
Tekanan Darah
: 120/80
Temperatur
: 38 derajat celcius
Lain-lain
: Dalam batas normal
Diagnosa Masuk : Obs. Febris, Ulkus Decubitus, Paraparese Inferior
Diagnosa Keluar : TB dalam pengobatan OAT, Ulkus Decubitus di gluteus, Paraparase
Inferior.
Pemeriksaan Penunjang dan Kosultasi
Laboratorium
: HB
: 9,5
Lain-lain
: dalam batas normal
Rontgen
: Konsultasi
: Perkembangan Pasien
Pasien dirawat selama tiga hari, pasien membaik dan pasien diijinkan pulang pada
tanggal 06/06/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 18 Agustus 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( Dr. Safat Wahyudi, Sp.S)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Agus Sudaryana

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Sunardi

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 54 Tahun

Alamat

: Lendang Nangka, Lotim

Nomor RM

: 314027

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 20 Agustus 2015, jam 21.42 Wita, dengan diagnosa .......................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 22 Agustus 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. AGUS SUDARYANA)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / IX/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Lalu Dona Mayartha

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Rusnan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 65 Tahun

Alamat

: Lendang Nangka, Lotim

Nomor RM

: 271477

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 13 Agustus 2015, jam 01.50 Wita, dengan diagnosa .......................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 08 September 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. LALU DONA MAYARTHA)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / IX/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Ellen SpPD

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Bambang Hariono

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 38 Tahun

Alamat

: Dames Damai, Kerongkong, Suralaga, Lombok Timur

Nomor RM

: 262906

Memang benar pasien tersebut diatas sudah menjalani pemeriksaan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa Hemoroid grade II.

Selong, 16 Maret 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. ELLEN, SpPD)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /

/ RSUD/IX/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Hj. Wikan Tyasning, Sp.PD

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: H. Salehan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 52 Tahun

Alamat

: Dsn. Gerung Timur, Ds. Gerung Permai, Suralaga, Lotim

Nomor RM

: 000600

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 18 Juli 2015, jam 08.45 Wita, dengan diagnosa ..............................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 14 September 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( Dr. Hj. WIKAN TYASNING, Sp.PD)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /

/ RSUD/X/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Lalu Muhammad Saleh

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 55 Tahun

Alamat

: Gerumus, Sakra Barat, Lombok Timur

Nomor RM

: 311590

Pasien yang tersebut diatas memang benar :

1. Mengidap penyakit Nekrosis Digiti IV dan V Pedis Dextra, Burger Desis, Post Amputatum
dan penyakit tersebut tidak menular.
2. Pasien tersebut tidak membutuhkan pendampingan dokter karena pasien tersebut dalam
kondisi stabil.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 21 Oktober 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( Dr. SUKMAWENDI T. SANJAYA Sp.OT)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /

/ RSUD/IX/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. H. Karsito, Sp.PD

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Rohani Als Rohaniah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 27 Tahun

Alamat

: Songak Barat, Keselet, Sakra, Lotim

Nomor RM

: 307963

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 03 September 2015, jam 08.00 Wita, dengan diagnosa ...................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 17 September 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( Dr. H. KARSITO, Sp.PD)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 445 /

/ RSUD / X / 2015

Dokter Penguji Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong Kabupaten
Lombok Timur dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah / janji yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

1.

Na m a

: SAMSUL HADI

2.

Umur

: 57 Tahun

3. No. RM

: 317740

4.

: Link. Lauk Masjid RT 016, Pancor, Selong.

Alamat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) dan ( b ) tersebut diatas .
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau
ditolak untuk sementara

Demikian Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 03 Oktober 2015

Tim Penguji Kesehatan

( Dr. H. KARSITO, Sp.PD)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / X / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Dr. Sri Subekti Sp.M. M.Sc

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: SUGIANTO

Umur

: 35 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kilang Selatan, Montong Gading, Kab. Lotim.

No RM

: 316820

Memang benar pasien tersebut diatas sudah menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong pada tanggal 21 September 2015, dengan diagnosa ........................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 06 Oktober 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

(Dr. SRI SUBEKTI Sp.M. M.Sc)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Rahadi

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Muhammad Yusuf

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 56 Tahun

Alamat

: Sakra, Lombok Timur

Nomor RM

: 269319

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan pembatasan aktifitas dan perawatan lebih lanjut.

Selong, 06 Oktober 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. R A H A D I )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / X/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Syamsul Rodja

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Lidyawati Sofyan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 31 Tahun

Alamat

: Lenek Pesiraman, Aikmel, Lombok Timur

Nomor RM

: 094216

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.

Selong, 07 Oktober 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

( dr. SYAMSUL RODJA)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 445 /

/ RSUD / X / 2015

Dokter Penguji Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong Kabupaten
Lombok Timur dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah / janji yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

1.

Na m a

: ZAENUDIN

2.

Umur

: 47 Tahun

3. No. RM

: 086101

4.

: Rempung, Prringgasela, Lotim.

Alamat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) dan ( b ) tersebut diatas .
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau
ditolak untuk sementara

Demikian Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 12 Oktober 2015

Tim Penguji Kesehatan

( Dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / X / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Dr. Sri Subekti, Sp.M., M.Sc

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: SUGIANTO

Umur

: 35 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kilang Selatan, Montong Gading, Kab. Lotim.

No RM

: 316820

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa dalam kondisi
a. Luka Berat
b. Luka Ringan
c. Cacat Tetap
Dengan diagnose : OS. KERATOPATHY dan LEUKOMA CORNEA
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 15 Oktober 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa

(Dr. SRI SUBEKTI, Sp.M., M.Sc)

Catatan :
Saya menyatakan, bahwa saya tidak berkeberatan informasi tentang penyakit saya diberikan
kepada pihak ketiga.
Selong, 15 Oktober 2015
Pembuat Pernyataan

(SUGIANTO)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 445 /

/ RSUD / XI / 2015

Dokter Penguji Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong Kabupaten
Lombok Timur dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah / janji yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

1.

Na m a

: MUHAMMAD RIVAI

2.

Umur

: 40 Tahun

3. No. RM

: 321987

4.

: Gubuk Timuk I, Mamben Daya, Wanasaba, Lombok Timur.

Alamat

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) dan ( b ) tersebut diatas .
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau
ditolak untuk sementara

Demikian Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 18 November 2015

Tim Penguji Kesehatan

( dr. SAYAMSUL RODJA)

Catatan :
Saya menyatakan, bahwa saya tidak berkeberatan informasi tentang penyakit saya diberikan
kepada pihak ketiga.
Selong, 18 November 2015
Pembuat Pernyataan
(Muhammad Rivai)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / RSUD / XI/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Syamsul Rodja

Dari Rumah Sakit

: Dr. R. Soedjono Selong

Milik

: Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Muhammad Rivai

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 40 Tahun

Alamat

: Gubuk Timuk I, Mamben Daya, Wanasaba, Lombok Timur

Nomor RM

: 321987

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.

Selong, 18 November 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa

( dr. SYAMSUL RODJA)

Catatan :
Saya menyatakan, bahwa saya tidak berkeberatan informasi tentang penyakit saya diberikan
kepada pihak ketiga.
Selong, 18 November 2015
Pembuat Pernyataan
(Muhammad Rivai)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 445 /

/ RSUD / XII / 2015

Dokter Penguji Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong Kabupaten
Lombok Timur dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah / janji yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

1. Na m a

: MUHAMMAD AROJI

2. Umur

: 47 Tahun

3. No. RM
4. Alamat

: 147061
: Rumbuk, Sakra, Lombok Timur

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan : UNIT DIKPORA Kec. Sakra, Kab.
Lombok Timur dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) dan ( b ) tersebut diatas .
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau
ditolak untuk sementara

Demikian Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 05 Desember 2015

Tim Penguji Kesehatan

(Dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S)