DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Erlin Fristantia
Tempat,Tgl Lahir
: Karang Agung , 09-02-1989
Alamat
: Jl. Raya Wonokriyo ,Wonodari , Gading Rejo
Pringsewu
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: cm
B.Badan
: kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Dian Ariestya Andarini
Tempat,Tgl Lahir
: Palembang , 29- 04 -1991
Alamat
: Jl. Padat Karya LR. Seri No. 902 A , Air Paoh
Baturaja Timur,Sum-Sel
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 163 cm
B.Badan
: 88 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. R.Dicky Wirawan Listiandoko
Tempat,Tgl Lahir
: Yogyakarta , 25-03-1991
Alamat
: Jl. Vanili Raya Blok X No 09
Beringin Raya ,Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 165 cm
B.Badan
: 67 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Utari Gita Mutiara
Tempat,Tgl Lahir
: Yogyakarta , 13-07-1991
Alamat
: Jl. Purnawirawan Gg.Swadaya 4 No.8
Gunung Terang ,Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 151 cm
B.Badan
: 63 kg
Gol Darah
: O
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Utari Gita Mutiara
Tempat,Tgl Lahir
: Yogyakarta , 13-07-1991
Alamat
: Jl. Purnawirawan Gg.Swadaya 4 No.8
Gunung Terang ,Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 151 cm
B.Badan
: 63 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Rika Budiarti
Tempat,Tgl Lahir
: Bandar Lampung , 18-01-1991
Alamat
: Jl. Pagaralam Gg.Putra No.11/72
Langkapura ,Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 163 cm
B.Badan
: 60 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Arini Susanti
Tempat,Tgl Lahir
: Palembang , 28-02-1990
Alamat
: Jl. Ryacudu Perum Korpri Blok C 3 No.20
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 168 cm
B.Badan
: 53 kg
Gol Darah
: O
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Arini Susanti
Tempat,Tgl Lahir
: Palembang , 28-02-1990
Alamat
: Jl. Ryacudu Perum Korpri Blok C 3 No.20
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 168 cm
B.Badan
: 53 kg
Gol Darah
: O
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Mira Dian Utami
Tempat,Tgl Lahir
: Sekayu , 16-05-1990
Alamat
: Jl. Palembang Betung ,Rimba Asam
Banyu Asin , Sumatera Selatan
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 153 cm
B.Badan
: 53 kg
Gol Darah
: B
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Bian Rahmadi Medikanto
Tempat,Tgl Lahir
: Sragen , 27-11-1991
Alamat
: Perum Griya Raden Saleh No.2 Kedaton
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 180 cm
B.Badan
: 72 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: drg. Busjra Sulaiman , Sp.BM
Tempat,Tgl Lahir
: Jakarta, 07-07-1951
Alamat
: Jl. Wolter Mangunsidi No.90
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 164 cm
B.Badan
: 65 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B / 27/56 / I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr.Mohammad Sirojuddin , Sp.OG
Tempat,Tgl Lahir
: Tanjung karang , 17-12-1981
Alamat
: Jl.Pancasila Sakti No.1 RT.002 Sumberrejo
Kemiling, Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 168 cm
B.Badan
: 85 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ VI / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 28-06-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Fajar Yuwanto,Sp.PD
Tempat,Tgl Lahir
: Solo , 23-07-1974
Alamat
: Jl. Ratu Dibalau,Gang Cempaka II/ no 75
Way Kandis , Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 175 cm
B.Badan
: 85 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Juni 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ VI / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 28-06-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Fajar Yuwanto,Sp.PD
Tempat,Tgl Lahir
: Solo , 23-07-1974
Alamat
: Jl. Ratu Dibalau,Gang Cempaka II/ no 75
Way Kandis , Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 175 cm
B.Badan
: 85 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Juni 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ VII / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Nur Agami
Tempat,Tgl Lahir
: Tanjung Raja, 24 - Juli - 1989
Alamat
: Jl. Kamboja Raya No.44 Baypass Labuhan Dalam
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 154 cm
B.Badan
: 60 kg
Gol Darah
: B
Tensi Darah
: 110 / 70 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Juli 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Elvi Suryati ,Sp.A
Tempat,Tgl Lahir
: Padang , 5 - 11 - 1974
Alamat
: Perumahan Bilabong Blok D1 No.2 Susunan Baru,
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 158 cm
B.Badan
: 55 kg
Gol Darah
: B
Tensi Darah
: 110 / 70 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ VI / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 28-06-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Khadafi Indrawan,Sp.An
Tempat,Tgl Lahir
: Bandar Lampung , 10-12-1984
Alamat
: Jl.Terusan Way Umpu No.19 Pahoman
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 175 cm
B.Badan
: 96 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Juni 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ VI / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 28-06-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Khadafi Indrawan,Sp.An
Tempat,Tgl Lahir
: Bandar Lampung , 10-12-1984
Alamat
: Jl.Terusan Way Umpu No.19 Pahoman
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 175 cm
B.Badan
: 96 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Juni 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ VI / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 28-06-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Mukhlis Imanto,Sp.THT-KL, M.Kes
Tempat,Tgl Lahir
: Pematang Siantar , 27-02-1978
Alamat
: Gg.Harapan II No.47 Labuhan Ratu
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 162 cm
B.Badan
: 62 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Juni 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Ivan Ferdion
Tempat,Tgl Lahir
: Padang, 6-April-2022
Alamat
: Jl. Sisingamangaraja Gg.Pemancar IV
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 175 cm
B.Badan
: 85 kg
Gol Darah
: O
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: drg. Aprilia Denta Wulandari
Tempat,Tgl Lahir
: Teluk Betung, 22-April-1983
Alamat
: Jl. Way Sekampung No.61 A Pahoman
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 162 cm
B.Badan
: 60 kg
Gol Darah
: B
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Marlina Silviawaty
Tempat,Tgl Lahir
: Tembilahan, 24-10-1982
Alamat
: Asrama Korem Blok A No.4 Penengahan
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 163 cm
B.Badan
: 60 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Marlina Silviawaty
Tempat,Tgl Lahir
: Tembilahan, 24-10-1982
Alamat
: Asrama Korem Blok A No.4 Penengahan
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 163 cm
B.Badan
: 60 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Khaeriyah
Tempat,Tgl Lahir
: Indramayu, 28-11-1973
Alamat
: Jl.Way Semangka No.41 Pahoman
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 160 cm
B.Badan
: 60 kg
Gol Darah
: B
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Angelina Handreswari,Sp.OG
Tempat,Tgl Lahir
: Teluk Betung, 01-01-1980
Alamat
: Jl.Sultan Agung No.34 Way Halim
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 155 cm
B.Badan
: 50 kg
Gol Darah
: B
Tensi Darah
: 110 / 90 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr.Imelda Meilina
Tempat,Tgl Lahir
: Bandung , 04-05-1976
Alamat
: Asrama Polisi Militer,
Jl. Sutan Syahrir,Pahoman,Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 165 cm
B.Badan
: 80 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 140 / 90 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr.Rosdianti Diah Andriani ,Sp.M
Tempat,Tgl Lahir
: Palembang , 21-08-1970
Alamat
: Jl.Singosari No.23 LK II RT 001 Enggal,
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 163 cm
B.Badan
: 75 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 70 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr.Rosdianti Diah Andriani ,Sp.M
Tempat,Tgl Lahir
: Palembang , 21-08-1970
Alamat
: Jl.Singosari No.23 LK II RT 001 Enggal,
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 163 cm
B.Badan
: 75 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 70 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/9
OS = 6/9
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr.Fatah Satya Wibawa ,Sp.THT-KL
Tempat,Tgl Lahir
: Kupang , 01-11-1965
Alamat
: Jl.Griya Imam Bonjol Blok B-2
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 169 cm
B.Badan
: 64 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 130 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr.Hotmen Sijabat ,Sp.PD
Tempat,Tgl Lahir
: Bandar Lampung , 08-11-1970
Alamat
: Perum Kopri Blok A6 No.17 Sukarame
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 167 cm
B.Badan
: 70 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/10
OS = 6/10
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr.Mohamad Bayu Sahadewa ,Sp.OT
Tempat,Tgl Lahir
: Bandar Lampung , 25-07-1983
Alamat
: Jl.Padjajaran gg.Candik No.12
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 175 cm
B.Badan
: 80 kg
Gol Darah
: O
Tensi Darah
: 130 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr.Mohamad Bayu Sahadewa ,Sp.OT
Tempat,Tgl Lahir
: Bandar Lampung , 25-07-1983
Alamat
: Jl.Padjajaran gg.Candik No.12
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 175 cm
B.Badan
: 80 kg
Gol Darah
: O
Tensi Darah
: 130 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr.Ahmad Fauzi ,Sp.OT
Tempat,Tgl Lahir
: Bandar Lampung , 30-01-1981
Alamat
: Jl.Ciptomangunkusumo Gg.Anyelir No.8
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 175 cm
B.Badan
: 80 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr.Djohan Maher Achmad,Sp.S
Tempat,Tgl Lahir
: Yogyakarta , 22-10-1953
Alamat
: Bumi Puspa Kencana H.30 Gedung Meneng
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 168 cm
B.Badan
: 61 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 130 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/10
OS = 6/10
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: Nurhasanah
Tempat,Tgl Lahir
: Tanjung Karang , 17 Maret 1975
Alamat
: Jl. Narada No. 11 Kel .Jagabaya I
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 153 cm
B.Badan
: 50 kg
Gol Darah
: 0
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: Nurhasanah
Tempat,Tgl Lahir
: Tanjung Karang , 17 Maret 1975
Alamat
: Jl. Narada No. 11 Kel .Jagabaya I
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 153 cm
B.Badan
: 50 kg
Gol Darah
: 0
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: Mahda Sari
Tempat,Tgl Lahir
: Tanjung Karang , 20 Januari 1979
Alamat
: Jl.P. Polem No. 40 Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 152 cm
B.Badan
: 55 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Irriane Dewi

PNS III / d / 198004302006042005
Anggota Komite Medik Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: Nur Karlina
Tempat,Tgl Lahir
: Tanjung Karang , 23 April 1987
Alamat
: Jl.Pangeran Tirtayasa Perumdam II
Sriwijaya Blok E No.03 Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 158 cm
B.Badan
: 50 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Anggota Komite Medik,

dr.Irriane Dewi
PNS III / d NIP 198004302006042005

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Imelda Meilina

PNS III / c / 198210242010122002
Paurmed Rumkit TK IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 09-01-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: dr.Irriane Dewi
Tempat,Tgl Lahir
: Kotabumi , 30 April 1980
Alamat
: Komplek Villa Citra L8H Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Data Kepegawaian
T.Badan
: 167 cm
B.Badan
: 90 kg
Gol Darah
: A
Tensi Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung,
Januari 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Paurmed,

dr.Imelda Meilina
PNS III / c Nip 197605042009122002

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ III / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Imelda Meilina

PNS III / c / 198210242010122002
Paurmed Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 23-03-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: Anisa Nurul Fadilla
Tempat,Tgl Lahir
: Tanjung Karang , 15 Januari 1992
Alamat
: Jl.Turi II No.7 Tanjung Seneng
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Melamar Pekerjaan
T.Badan
: 157 cm
B.Badan
: 65 kg
Gol Darah
: B
Tensi Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Maret 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Paurmed,

dr.Imelda Meilina
PNS III / c Nip 197605042009122002

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : B /
/ III / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pangkat/NRP/NIP
:
Jabatan
:
Satuan
:

dr. Imelda Meilina

PNS III / c / 198210242010122002
Paurmed Rumkit Tk IV 02.07.04
Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/Swj

Berdasarkan pemeriksaan badan yang dilakukan pada tanggal, 23-03-2016

menerangkan bahwa :
Nama
: Zaqi Ilman Jiwandono
Tempat,Tgl Lahir
: Bandar Lampung , 24 Desember 1990
Alamat
: Jl.Untung Suropati Gg.Angkasa No. 30
Bandar Lampung
Hasil Pemeriksaan
: Baik / Tidak Baik
Untuk
: Melamar Pekerjaan
T.Badan
: 165 cm
B.Badan
: 55 kg
Gol Darah
: O
Tensi Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 80 x/ mnt
Visus
: OD = 6/6
OS = 6/6
Kenal Warna
: Tidak Buta Warna
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung ,
Maret 2016
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Paurmed,

dr.Imelda Meilina
PNS III / c Nip 197605042009122002

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN
Nomor SK/
/ II / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Pkt/NRP
:
Jabatan
:
Satuan
:
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Kebangsaan
Agama
Alamat
Maksud dan Tujuan

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Mayor Ckm /11000003530571
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Kesdam II/ Sriwijaya

:
: Rusdarma Saleh
: Sumenep , 20 Juli 1965
: Laki-laki
: Indonesia
: Islam
:Jl Asem jaya 3/30 Rt 003/004 Bubutan Surabaya
: Berjalan Kaki Keliling Indonesia

Menerangkan bahwa yang bersangkutan telah berkunjung ke Rumkit Tk IV 02.07.04

Bandar Lampung pada tanggal 09 Februari 2016 pukul 11.00 WIB , dalam rangka Berjalan Kaki
Keliling Indonesia.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .
Bandar Lampung,

Februari 2016

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04,

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Mayor Ckm NRP 1100003530571

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN
Nomor SK/
/XII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Pkt/NRP

: Mayor Ckm /11000003530571

Jabatan

: Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

: Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

: Irhandi Jaya

Pkt/NRP

: Serda / 544553

Jabatan

: Babinsa Koramil 02/Kasui

Satuan

: Kodim 0427/WK

Bahwa nama tersebut diatas sampai saat ini masih dalam pengobatan dokter spesialis
penyakit

dalam

yang

penenang/Diazepam

mengkonsumsi

merupakan

jenis

turunan

dari

obat
zat

Analsik
aditif

yang

mengandung

digunakan

sebagai

obat
obat

ajuvan/pendamping untuk pengobatan hipertensi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Bandar Lampung,

Desember 2015

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04,

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Mayor Ckm NRP 1100003530571

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN
Nomor SK/
/XII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Pkt/NRP

: Mayor Ckm /11000003530571

Jabatan

: Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

: Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

: Teta Gani

Pkt/NRP

: Sertu / 31960454090177

Jabatan

: Ba unit Intel Dim 0410/KBL

Satuan

: Kodim 0410/KBL

Bahwa nama tersebut diatas sampai saat ini masih dalam pengobatan dokter spesialis
penyakit dalam yang mengkonsumsi obat batuk Codiprant yang mengandung Codein.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Bandar Lampung,

Desember 2015

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04,

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Mayor Ckm NRP 1100003530571

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN
Nomor SK/
/XII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Pkt/NRP

: Mayor Ckm /11000003530571

Jabatan

: Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

: Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

: Irhandi Jaya

Pkt/NRP

: Serda / 544553

Jabatan

: Babinsa Koramil 02/Kasui

Satuan

: Kodim 0427/WK

Nama tersebut diatas sampai saat ini masih dalam pengobatan dengan dokter Ahli
penyakit dalam dengan jenis konsumsi obat Diazepam.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Bandar Lampung,

Desember 2015

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04,

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Mayor Ckm NRP 1100003530571

SURAT REKOMENDASI
Nomor :/PERHATI-KL Cab.LPG/

/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan

: dr. Abdi Bumi Suryanto,Sp.THT-KL

: Ketua PERHATI-KL Cabang Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama
Alamat
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Tahun Lulus
No. Hp

:
:
:
:
:
:
:

dr. Bima Wisnu Nugraha,M.Kes., Sp.THT-KL

Jl. Dr. A. Rivai No. 7 Penengahan Bandar Lampung
Bantul , 17 Juli 1968
Laki - Laki
Dokter Spesialis THT
21 Februari 2012
082177939274

Dengan ini disetujui dan diberikan Rekomendasi/diizinkan untuk melakukan pelayanan kesehatan dengan
alamat :
Nama sarana kesehatan
Alamat

:
:

Nama sarana kesehatan

Alamat

:
:

Nama sarana kesehatan

Alamat

:
:

Demikian rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat memberikan
bantuannya. Atas perhatiaanya saya ucapkan banyak terimakasih.

Bandar Lampung,

Nopember 2015

Ketua PERHATI-KL Cabang Lampung

Sekertaris

dr. Abdi Bumi Suryanto,Sp.THT-KL

dr. Fatah Satya Wibawa,Sp.THT-KL

Nama Ayah M. Faleh Djauhari

Tanggal Lahir Kedondong 5 Mei 1946
Nama ibu Rohani
Tanggal Lahir Bandar Lampung 6 Juni 1942

Nama Ayah M. Faleh Djauhari

Tanggal Lahir Kedondong 5 Mei 1946
Nama ibu Rohani
Tanggal Lahir Bandar Lampung 6 Juni 1942

Nama Ayah M. Faleh Djauhari

Tanggal Lahir Kedondong 5 Mei 1946
Nama ibu Rohani
Tanggal Lahir Bandar Lampung 6 Juni 1942

Nama Ayah M. Faleh Djauhari

Tanggal Lahir Kedondong 5 Mei 1946
Nama ibu Rohani
Tanggal Lahir Bandar Lampung 6 Juni 1942

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN
Nomor SK/
/XII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Pkt/NRP

: Mayor Ckm /11000003530571

Jabatan

: Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

: Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a.
b.
c.
d.

Nama
Umur
No. RM
Alamat

:
:
:
:

Askiandi
17 Tahun
05 96 47
Jl. Pembangunan Ujung No. 121 Sukarame
Bandar Lampung

Adalah benar dirawat di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 Pada :

a. Tanggal
b. Ruangan

:
:

22 s.d 25 Oktober 2015

Kelas I F Melati Rumkit Tk IV 02.07.04

c. Diagnosa
d. Dokter yang merawat

:
:

Bandar Lampung
Tonsilitis
dr. Bima Wisnu Nugraha,Sp.THT.,MARS

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,

November 2015

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04,

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Mayor Ckm NRP 1100003530571

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/
/ IX /2015
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

dr. Djoko Sulistyo Purwo Darminto ,Sp.An

Pkt/Nrp

Mayor Ckm / 11000003530571

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Kabupaten

Bandar Lampung

Provinsi

Lampung

Menyatakan bersedia memenuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan

Nasional di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) dengan BPJS Kesehatan
Bandar Lampung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.
Bandar Lampung,
September 2015
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl,

dr. Djoko Sulistyo Purwo Darminto ,Sp.An

Mayor Ckm NRP 11000003530571

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SK/
/ VIII /2015
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

dr. Bima Wisnu Nugraha,Sp.THT,MARS

Pkt/Nrp

Letnan Kolonel Ckm / 32974

Jabatan

Plt. Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Kabupaten

Bandar Lampung

Provinsi

Lampung

Menyatakan bersedia mengembalikan pemulihan atas kelebihan bayar sebesar

Rp. 2.257.665,- ( Dua juta dua ratus lima puluh tujuh ribu enam ratus enam puluh lima rupiah)
Demikian surat pernyataan ini dibuat, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
.

Bandar Lampung,

Agustus 2015

Plt.Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl,

dr. Bima Wisnu Nugraha,Sp.THT,MARS

Letnan Kolonel Ckm NRP 32974

KESEHATAN DAERAH MILITER II / SRIWIJAYA

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ IX / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

dr. Agus Ridho Utama,sp.THT

Pkt/Nrp

Letnan Kolonel Ckm / 32560

Jabatan

Komandan Denkesyah 02.04.03

Kabupaten

Bandar Lampung

Provinsi

Lampung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Badan

: Rumkit Tk IV 02.07.04 Bandar Lampung

Alamat

: Jl. Dr. A. Rivai. No. 7 Penengahan Bandar Lampung

Adalah bangunan milik Denkesyah 02.04.03 dibawah Kesdam II/Swj Palembang

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,

-2014

Mengetahui :
Komandan Denkesyah 02.04.03

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

dr. Agus Ridho Utama,Sp.THT,MARS

Letnan Kolonel Ckm NRP 32560

dr. Virni Sagita Ismayawati,MARS

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

SURAT PERNYATAAN
Nomor : SK/
/ VIII /2015
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

dr. Bima Wisnu Nugraha,Sp.THT,MARS

Pkt/Nrp

Letnan Kolonel Ckm / 32974

Jabatan

Dandenkesyah 02.04.03

Kabupaten

Bandar Lampung

Provinsi

Lampung

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

Nama tersebut tidak bertugas lagi sebagai petugas proteksi radiasi instalasi radiologi di
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 sejak tahun 2012.

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN
Nomor SK/
/ XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Pkt/Nrp

Mayor Ckm / 11000003530571

Jabatan

Kepala Rumah Sakit TK IV 02.07.04

Satuan

Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

dr. Elvi Suryati,Sp.A

Jabatan

Dokter Poli Anak Rumkit Tk IV 02.07.04

No SIP

445.6.809.09.1.2015

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut, menarik izin praktek dari
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 ke praktek RSIA Mutiara Putri.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bandar Lampung,
Nopember 2015
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl,

dr. Djoko Sulistyo Purwodarmino,Sp.An

Mayor Ckm NRP 11000003530571

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor SK/
/ XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Pkt/Nrp

Mayor Ckm / 11000003530571

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

Kesdam II/ Sriwijaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini anggota
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/DKT yang bekerja sejak tahun 1996 sampai dengan sekarang.
Nama

Megi Octavianus

Jabatan

Anggota Instalasi Farmasi Rumkit Tk IV 02.07.04

Satuan

Rumkit Tk IV 02.07.04 Denkesyah 02.04.03

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bandar Lampung,

Desember 2015

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl,

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Mayor Ckm NRP 11000003530571

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ II / 2006
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

dr. Virni Sagita Ismayawati

Pkt/Nrp

Mayor Ckm (K) / 1198003632

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Kabupaten

Bandar Lampung

Provinsi

Lampung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini anggota
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/DKT yang bekerja sejak tahun 2006 sampai dengan sekarang.
Nama

Meritiana

Pangkat

TKS Rumkit Tk IV 02.07.04

Jabatan

Perawat ruang Kebidanan Rumkit Tk IV 02.07.04

Satuan

Kesdam II/SSwj

Demikian surat keterangan ini dibuat, Bapak/ibu. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Bandar Lampung,

Pebruari 2006

Kepala Rumah Sakit

dr. Virni Sagita Ismayawati

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ XI / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

dr. Virni Sagita Ismayawati

Pkt/Nrp

Mayor Ckm (K) / 1198003632

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Kabupaten

Bandar Lampung

Provinsi

Lampung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini telah
bekerja di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/DKT sejak 2006 sampai dengan sekarang, selanjutnya
yang bersangkutan kami izinkan dan rekomendasikan untuk membuat Surat izin kerja perawat
Anesthesi di Rumkit Tk IV 02.07.04.
Nama
Jabatan

:
:

Hi. Sugito,BSc.SPd
Penata Anesthesi Rumkit Tk IV 02.07.04

Unit Kerja

Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Demikian surat ijin ini dibuat, agar sekiranya dapat menjadi pertimbangan Bapak/ibu.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung,

Nopember 2013

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl

dr. Virni Sagita Ismayawati

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SK/
/ VII / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

dr. Virni Sagita Ismayawati

Pkt/Nrp

Mayor Ckm (K) / 1198003632

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Kabupaten

Bandar Lampung

Provinsi

Lampung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini telah
bekerja di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/DKT sejak tanggal 31 Oktober 2011 sampai dengan
sekarang, dengan melakukan tindakan pasien orthopedi sejumlah 229 pasien.
Nama

dr. Thurman Hasudungan Silalahi,Sp.OT

Jabatan

Dokter Spesialis Orthopedi Rumkit Tk IV 02.07.04

Unit Kerja

Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Demikian surat ijin ini dibuat, agar sekiranya dapat menjadi pertimbangan Bapak/ibu.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung,

Juni 2013

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl

dr. Virni Sagita Ismayawati

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /
/ X /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04 DKT Bandar
Lampung, dengan ini menerangkan bahwa pihak Klinik Gatam berkerjasama dengan Rumah
Sakit Tk IV 02.07.04 dalam hal pembuangan limbah B3 (bahan berbahaya dan beracun) yang
berasal dari kegiatan limbah Medis B3 klinik Gatam.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,

Oktober 2013

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

dr. Virni Sagita Ismayawati

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.04

SERAH TERIMA PENAGIHAN / KLEM RS DKT DENGAN

KOPERASI PELABUHAN PANJANG
Pada hari ini ..........................Oktober 2010 tagihan Klaim yang dajukan oleh pihak
Angkatan Laut kepada koperasi pelabuhan panjang yang diwakili oleh :
Nama
Pkt/Nrp
Jabatan
Satuan

:
:
:
:

Marsiono
Sertu Rum / 66095
Anggota Lanal Lampung
AL

Diserahkan kepada pihak Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 yang di wakili oleh :

Nama
Pkt/Nrp
Jabatan
Satuan

:
:
:
:

Sholahuddin
Letda Ckm/ 21950242820374
Paurtuud Rumkit Tk IV 02.07.04
Kesdam II/Swj

Dengan sisa tagihan sebesar Rp. 14.356.534 ( empat belas juta tiga ratus lima puluh
enam ribu lima ratus tiga puluh empat ribu rupiah ) data terlampir. Selanjutnya penagihan
dilaksanakan terhitung mulai tanggal penandatangan surat serah terima penagihan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung,
Yang Meneima

Oktober 2010

Yang Menyerahkan

Sholahuddin
Letda Ckm NRP 21950242820374

Marsiono
Sertu Rum NRP 66095

Mengetahui :
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

dr. Virni Sagita Ismayawati

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ X / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

dr. Virni Sagita Ismayawati

Pkt/Nrp

Mayor Ckm ((K) / 1198003632

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

Elis Tofeni

Pangkat

TKS Rumkit Tk IV 02.07.04

NIK

022009071084

Jabatan

Perawat ruang Perinatalogi Rumkit Tk IV 02.07.04

Adalah Pegawai Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 Denkesyah 02.04.03 yang berdinas di

Ruang Perinatalogi Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,
September 2013
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl

dr. Virni Sagita Ismayawati

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Sholahuddin

Pkt/Nrp

Lettu Ckm / 21950242920374

Jabatan

Plt Wakil Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

Eka Fitra Novianti

NIK

42005081186

Pangkat

TKS Rumkit Tk IV 02.07.04

Jabatan

Anggota Unit Farmasi Rumkit Tk IV 02.07.04

Adalah

Pegawai

Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 Denkesyah 02.04.03 yang berdinas di

Unit Farmasi Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan kelengkapan
administrasi mendaftar masuk sekolah.

Bandar Lampung,

April 2014

An. Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Plt Waka,

Sholahuddin
Lettu Ckm NRP 21950242920374

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ XII / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

S. Jauhari,S.Kep

Pkt/NRP

Kapten Ckm/11020014090776

Jabatan

Wakil Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

Suwanto

Pangkat/NRP

Lettu Ckm / 21950243810974

Jabatan

Kapolgi Rumkit Tk IV 02.07.04

Adalah Pegawai Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 Denkesyah 02.04.03 yang

berdinas di Bendahara Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung,

Desember 2012

An. Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl

Waka

S. Jauhari,S.Kep
Kapten Ckm NRP 11020014090776

BIODATA PESERTA
PELATIHAN PENDAMPING INTERNSIP DOKTER INDONESIA

NAMA

: dr. KHAERIYAH

NIP

19731128200742001

PANGKAT/GOL

PNS III/c

JABATAN

KAPOLIKLINIK INSTALWATLAN RUMKIT TK IV 02.07.04

INSTANSI

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04/DKT BANDAR LAMPUNG

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

INDRAMAYU, 28 NOPEMBER 1973

ALAMAT KANTOR

JL. DR. A.RIVAI NO. 7 PENENGAHAN BANDAR LAMPUNG

ALAMAT RUMAH

JL. WAY SEMANGKA NO. 41 PAHOMAN BANDAR LAMPUNG

NO. TELP/HP

082177960367

EMAIL

erisalman19@gamil.com

NO. NPWP

07.838.459.1307.001

NO REKENING BRI (aktif)

: 167101001935505 a.n Khaeriyah

CABANG BANDAR LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN CALON PENDAMPING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Khaeriyah

Tempat/Tanggal Lahir

Indramayu, 28 Nopember 1973

NIP

19731128200742001

Pangkat/gol

PNS III/C

Jabatan

Kapoliklinik Instalwatlan Rumkit Tk IV 02.07.04

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi dan melaksanakan tugas sebagai pendamping
peserta Internsip Dokter Indonesia (sesuai SK yang berlaku) dalam kurun waktu minimal 2
tahun kedepan.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan sadar dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun. serta dapat dipergunakan mestinya.

Bandar Lampung,

April 2015

Yang membuat pernyataan

dr. Khaeriyah

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Angelina Handreswari,Sp.OG

Alamat

: Jl. Sultan Agung No. 34 Way Halim Bandar Lampung

Dengan ini saya menyatakan telah memiliki tempat praktek yang beralamat di Apotek Ika
Farma Jl. Sultan Agung No. 34 Way Halim Bandar Lampung.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,

Juli 2015

Yang membuat pernyataan

dr. Angelina Handreswari,Sp.OG

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT TUGAS
Nomor ST/
/ IV / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: dr. Virni Sagita Ismayawati,MARS

PKT/NRP

: Mayor Ckm (K) / 11980036321171

Jabatan

: Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Dengan ini menugaskan :

Nama

: dr. Khaeriyah

NIP

: PNS III/c / 19731128200742001

Jabatan

: Kapoliklinik Instalwatlan Rumkit Tk IV 02.07.04

Untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Pendamping Program Internsip Dokter Indonesia

yang akan diselenggarakan pada :
Hari/Tanggal

: 06 s.d 11 April 2015

Tempat

: Cheers Residential Graha RSPP

Jl. Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
DIPA Pusrengun SDM Kesehatan Tahun Anggaran 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan
semestinya
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,

April 2015

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl,

dr. Virni Sagita Ismayawati,MARS

Mayor Ckm (K) NRP 11980036321171

FORMULIR DAFTAR NAMA PESERTA PELATIHAN PENDAMPING

JAKARTA 06. s.d 11 April 2015

NAMA PROPINSI : LAMPUNG

USULAN PESERTA PELATIHAN PENDAMPING
NO

NAMA

dr. Khaeriyah

JENIS
KELAMIN
Perempuan

NIP

GOL/RUANG

JABATAN

INSTANSI

19731128200742001

PNS III/C

Kapoliklinik
Instalwatlan
Rumkit Tk
IV 02.07.04

Rumah Sakit
Tk IV
02.07.04/DKT
Bandar
Lampung

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ IX / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

dr. Virni Sagita Ismayawati

Pkt/Nrp

Mayor Ckm (K) / 1198003632

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

dr. Astri Pinilih

Umur

30 Tahun

Jabatan

Dokter Jaga Rumkit Tk IV 02.07.04

Alamat

Jl. Bakau Gg. Dewi Sri No. 96 Tanjung Karang Timur

Bandar Lampung

Adalah

Dokter Jaga

Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 Denkesyah 02.04.03 yang berdinas

terhitung mulai bulan Mei 2011 sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,

September 2013

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl

dr. Virni Sagita Ismayawati

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ VII / 2005

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

dr. Saiful Wathoni

Pkt/Nrp

Mayor Ckm 33466

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Daftar Perawat yang memerlukan Surat Izin Kerja ( SIK ) seperti tersebut dalam lampiran
adalah Perawat yang bertugas di Rumkit Tk IV 02.07.04 / DKT Bandar Lampung.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,

Juli 2005

Kepala Rumah Sakit

dr. Saiful Wathoni
Mayor Ckm NRP 33466

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.04
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Sri Kurniasih
Pkt/NIP
:
Pns III/b NIP 030159422
Jabatan
:
Karu Anggrek Rumkit Tk IV 02.07.04 Denkesyah 02.04.03
Satuan
:
Kesdam II/Swj
Selanjutnya disebut Pihak I ( Pertama )
Nama
:
Darmawan
Pangkat/NRP
:
Mayor Czi / 523480
Jabatan
:
Wadan Denzibang 4
Satuan
:
Zidam II/Swj
Selanjutnya disebut Pihak II ( Kedua )
Pada hari ini, Minggu tanggal 25 Maret 2009 jam 13.45 Wib di Ruang Anggrek Rumkit Tk
IV 02.07.04 Denkesyah 02.04.03 pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada pihak ke II
(kedua) seorang bayi yang lahir di Rumkit Tk IV 02.07.04 dari seorang ibu yang tidak jelas
asal usulnya dimana setelah melahirkan ibu tersebut menghilang dengan identitas bayi
sebagai berikut :
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Jam Lahir
Berat Badan
Panjang Badan
Cacat bawaan
Nama Orang Tua
Kesehatan jiwa
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Belum bernama
Perempuan
22 Maret 2009
22.00 Wib
2800 gr
45 cm
Tidak ada
Ny. X
Terganggu
Tidak diketahui

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,
Yang Menerima
(Pihak II)

Yang Menyerahkan
(Pihak I)

Darmawan
Mayor Czi NRP 325480

Sri Kurniasih
Pns III/b NIP 030159422
Mengetahui :
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

dr. Saiful Wathoni,MARS

Mayor Ckm NRP 33466
Saksi-Saksi :
1. dr. Virni Sagita

Maret 2009

(............................................)

2. Sri Yuliarti

(.............................................)

3. Ny. Suharni Darmawan

(...........................................)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama

Tempat/Tgl lahir

Pendidikan terakhir:
Alamat

Menyatakan bersedia menjadi tenaga sukarela Rumkit TK IV

02.07.04 dengan pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia mentaati segala peraturan yang telah di tentukan
TNI AD
2. Tidak menuntut menjadi anggota TNI/PNS
3. Tidak menuntut menjadi Upah atau Honor
4.

Apabila melanggar ketentuan-ketentuan diatas, dinas akan

mengambil tindakan memberhentikan atau yang bersangkutan
untuk mengundurkan diri dengan tidak menuntut pasangon.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar,

tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bandar Lampung,

- 2007

Yang Membuat Pernyataan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /
/ XII / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

Sholahuddin

Pkt/Nrp

Lettu Ckm / 21950242820374

Jabatan

Paur Tuud Rumkit Tk IV 02.07.04

Satuan

Kesdam II/ Sriwijaya

Nama

Lagery Dika Patria Sitompul

Umur

10 tahun

Pekerjaan

Pelajar

Menerangkan bahwa :

Adalah benar anak dari Sdr Serma Janediston NRP 2196002160974 anggota Kodim
0426/Tulang Bawang benar anak tersebut telah dirawat di Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 Bandar
Lampung dan benar segala biaya pengobatan /perawatan dijamin/ditanggung oleh TNI AD.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bandar Lampung,

Desember 2012

An Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Paur Tuud

Sholahuddin
Letnan Satu Ckm NRP 21950242820374

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.04

SURAT PERNYATAAN
Nama

Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

Adalah penanggung jawab pasien :

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Tgl Masuk Perawatan :

Ruang
:
Dengan ini menyatakan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
bersedia membayar Uang jaminan sejumlah biaya yang dikeluarkan oleh Pihak
RS TK IV 02.07.04 dikarenakan Pasien belum melengkapi persyaratan sebagai
Pasien Jamkesmas sedangkan dilain pihak pasien dinyatakan Sembuh/Pulang
karena permintaan sendiri sehingga lepas perawatan dalam waktu sebelum 2 x 24
jam sejak pasien masuk.
Bandar Lampung,
Penanggung Jawab Pasien
(

- 200

Ka Ruangan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama

Elis Topani, S.Kep

Tempat/Tgl lahir

Tanjungkarang ,30-10-1984

Pendidikan terakhir :

S I Keperawatan

Alamat

Jl.

Menyatakan bersedia mengikuti pelatihan petugas Perinatologi RSUD Dr.H. Abdul

Moeloek Propinsi Lampung selama 1 Bulan dengan biaya Rumkit Tk IV 02.07.04 dengan
pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia mentaati segala peraturan yang telah ditentukan Rumkit Tk IV 02.07.04 untuk
tidak mengundurkan dari anggota Tenaga Sukarela selama 1 tahun berlaku dengan
dikeluarkannya surat ini.

2. Apabila melanggar ketentuan ini bersedia mengembalikan biaya pelatihan ke Rumkit Tk

IV 02.07.04.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Bandar Lampung,

Yang Membuat Pernyataan

- 2011

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Khaeriyah

Alamat Rumah

: Jl. Way Semangka No. 41 Pahoman Bandar Lampung

Status

: Dokter Umum

Jabatan

: Anggota Biasa

NPA IDI

: 1204.82639

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak jadi pindah atau mutasi dari IDI
Cabang Kota Sukabumi ke IDI Cabang Kota Serang melainkan mutasi ke IDI Cabang Kota
Bandar Lampung
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandar Lampung,

Desember 2013

Yang Membuat Pernyataan

dr. Khaeriyah

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Virni Sagita Ismayawati,MARS

Alamat Rumah

: Jl. Dr. A.Rivai No 7 Penengahan Bandar Lampung

Status

: Dokter Umum

Jabatan

: Anggota Biasa

NPA IDI

: 1204.82639

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak jadi pindah atau mutasi dari IDI
Cabang Kota Sukabumi ke IDI Cabang Kota Serang melainkan mutasi ke IDI Cabang Kota
Bandar Lampung
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandar Lampung,

Desember 2013

Yang Membuat Pernyataan

dr. Khaeriyah

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Bima Wisnu Nugraha,Sp.THT,MARS

Alamat Rumah

: Jl. Samratulangi Penengahan Bandar Lampung

Status

: Dokter Spesialis THT

Jabatan

: Anggota Biasa

NPA IDI

: 060179607

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pindah atau mutasi dari IDI Kota
Palembang ke IDI Cabang Kota Bandar Lampung.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandar Lampung,

- 2015

Yang Membuat Pernyataan

dr. Bima Wisnu 0Nugraha,Sp.THT,MARS

Bandar Lampung,

Juni 2015

Kepada
Yth.

Kadinkes Kota Bandar Lampung

di
Bandar Lampung

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: dr. Noldy Efriyanto,Sp.B

Alamat Rumah

: Jl. Samratulangi Penengahan Bandar Lampung

Status

: Dokter Spesialis Bedah

Jabatan

Anggota Biasa

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menarik izin Praktek kedokteran
Spesialis Bedah dari Rumkit Tk IV 02.07.04 yang beralamat di Jl. Dr. A Rivai No. 7
Penengahan Bandar Lampung dikerenakan pindah tugas ke Baturaja Sum-Sel.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandar Lampung,

Juni 2015

Yang Membuat Pernyataan

dr. Noldy Efriyanto,Sp.B

Bandar Lampung,

- 2015

Kepada
Yth.

Kadinkes Kota Palembang

di
Palembang

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: dr. Bima Wisnu Nugraha,Sp.THT,MARS

Alamat Rumah

: Jl. Samratulangi Penengahan Bandar Lampung

Status

Dokter Spesialis THT

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menarik izin Praktek
kedokteran Spesialis THT dari Rumkit TK II 02.05.01 dr. AK Gani Palembang yang beralamat di
Jl. Sultan Badaruddin Palembang, dikerenakan pindah tugas ke Bandar Lampung.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Yang Membuat Pernyataan

dr. Bima Wisnu Nugraha,Sp.THT,MARS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama

dr. Virni Sagita Ismayawati

Pangkat/NRP

Mayor Ckm (K) / 1198003632

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl

Kesatuan

Kesdam II/Swj

Menyatakan bersedia mentaati peraturan dibidang perizinan Perumah Sakitan sesuai

dengan ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Bandar Lampung,

- 2011

Mengetahui :
Komandan Denkesyah 02.04.03

dr. Agus Ridho Utama,Sp.THT

Letnan Kolonel Ckm NRP.32560

Yang Membuat Pernyataan

dr. Virni Sagita Ismayawati

Mayor Ckm (K) NRP. 1198003632

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama

dr. Virni Sagita Ismayawati

Pangkat/NRP

Mayor Ckm (K) / 1198003632

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Kesatuan

Kesdam II/Swj

Sesuai dengan Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor: Kep/429/XII/2009 tanggal
14 Desember 2009 dengan in Menyatakan kesediaan sebagai Kepala Rumah Sakit Tk IV
02.07.04.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Bandar Lampung,

Yang Membuat Pernyataan

dr. Virni Sagita Ismayawati

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

- 2011

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama

Nur halimah

Tempat/Tgl lahir

Teluk Betung, 20 Maret 1986

Pendidikan terakhir :

D III Keperawatan

Jabatan

Perawat ruang ICU Rumkit Tk IV 02.07.04

Alamat

Jl.Teluk Bone No. 69 Teluk Betung Barat

Bandar Lampung

Menyatakan bersedia mengikuti pelatihan Keperawatan Intensif Dasar untuk Perawat di

Rumah Sakit di Hotel Mega Matra Jakarta tanggal 17 s.d 21 Juni 2014 dengan biaya Rumkit Tk
IV 02.07.04 dengan pernyataan sebagai berikut :
1.

Bersedia mentaati segala peraturan yang telah ditentukan Rumkit Tk IV 02.07.04 untuk
tidak mengundurkan

dari anggota Tenaga Sukarela selama 1 tahun berlaku dengan

dikeluarkannya surat ini.

2.

Apabila melanggar ketentuan ini bersedia mengembalikan biaya pelatihan ke Rumkit Tk

IV 02.07.04.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Bandar Lampung,

Juni 2014

Mengetahui :
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04,

Yang Membuat Pernyataan

dr. Virni Sagita Ismayawati,MARS

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

Nurhalimah

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ III / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

S. Jauhari,S.Kep

Pkt/NRP

Kapten Ckm/11020014090776

Jabatan

Wakil Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

Marina Rifka Syafitri

Tempat Tgl Lahir

Bandar Lampung, 02 Maret 1995

Alamat

Jl. Kelurah Lk II Perwata Bandar Lampung

Adalah

benar keponakan dari Pns A.Mustofa Gol. II/c NIP 19651005988011001

anggota Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 Denkesyah 02.04.03 berdinas di Ruang Kamar

Bedah Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung,

Maret 2013

An. Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl

Waka

S. Jauhari,S.Kep
Kapten Ckm NRP 11020014090776

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ VIII /2014
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: dr. Marzuki,Sp.OG

Jabatan

: Dokter Spesialis Kebidanan Rumkit Tk IV 02.07.04

Satuan

: Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

: dr. Imelda Meilina

Tempat Tgl Lahir

: Bandung, 04 Mei 1976

Alamat

: Asrama POM Jl. Sultan Syahrir Pahoman

Bandar Lampung

Menerangkan dengan sebenarnya saat ini nama tersebut tidak dalam keadaan
hamil.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung,
Mengetahui :
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl

Agustus 2014

Dokter Pemeriksa

dr. Virni Sagita Ismayawati,MARS

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

dr. Marzuki,Sp.OG

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ VIII /2014
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: dr. Marzuki,Sp.OG

Jabatan

: Dokter Spesialis Kebidanan Rumkit Tk IV 02.07.04

Satuan

: Denkesyah 02.04.03 Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

: Lindawaty

Tempat Tgl Lahir

: Pedamaran, 19 April 1966

Alamat

: Jl. Karimun jawa Perum Arum Lestari Permai Blok B No. 3

Sukarame Bandar Lampung

Menerangkan dengan sebenarnya saat ini nama tersebut tidak dalam keadaan
hamil.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bandar Lampung,
Mengetahui :
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl

Agustus 2014

Dokter Pemeriksa

dr. Virni Sagita Ismayawati,MARS

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

dr. Marzuki,Sp.OG

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : SPT/
/
/ 2013
Yang memerintahkan Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 Bandar Lampung.
Diperintahkan Kepada :

No
1.

NAMA PETUGAS
dr. Imelda Meilina

LAMANYA
4 hari

TEMPAT TUJUAN

KETERANGAN

Rumah Sakit Tk IV Tgl 4-5-6-7

02.07.04

Nopember 2013

Maksud Perjalanan :

Dikeluarkan : Bandar Lampung

Pengumpulan, Pengolahan Data dan

Pembuatan Laporan

Pada Tanggal :

Nopember 2013

Yang Memerintahkan,
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

dr. Virni Sagita Ismayawati

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT REKOMENDASI
Nomor : SR/
/ IX / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

dr. Virni Sagita Ismayawati

Pkt/NRP

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Satuan

Kesdam II/ Sriwijaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

Imelda Rismeirina

Tempat Tgl Lahir

Palembang 25 Mei 1979

Pendidikan

D III Gizi

Jabatan

TKS Instalasi Gizi Rumkit Tk IV 02.07.04 Bandar

Lampung

Alamat

Jl. Imam Bonjol Gg.Sultan Anom No.61 Langkapura

Bandar Lampung

Adalah benar anggota Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl sejak tahun 2007 sampai
dengan sekarang, Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 saat ini membutuhkan tenaga Gizi untuk
berdinas di ruang Instalasi Gizi dikarenakan Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 belum memiliki
PNS tenaga Penata Gizi.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan mengikuti
seleksi CPNS AD.

Bandar Lampung,

September 2013

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04/Bdl

dr. Virni Sagita Ismayawati

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ VI / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

dr. Virni Sagita Ismayawati

Pkt/Nrp

Mayor Ckm (K) / 1198003632

Jabatan

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Kabupaten

Bandar Lampung

Provinsi

Lampung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: A.Khalis Asraf
: Palembang, 17 Maret 1977
: Pramuka Luar Biasa Tuna Rungu Wicara
Jl. Macan Kumbang Raya No. 20 RT.49 RW.11 Kel
Demang Lebar Daun Kec. Ilir Barat I Palembang

Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: M. Ali Umar
: Palembang, 07 April 1977
: Pramuka Luar Biasa Tuna Rungu Wicara
Jl. Bambang Utoyo Ir. Sianjur II No. 485 RT 004 RW 001
Kel 5 Ilir Kec Ilir Timur II Palembang

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah datang dan singgah di Rumkit Tk IV
02.07.04 Denkesyah 02.04.03 pada hari Jumat tanggal 21 Juni 2013 dalam rangka melakukan
perjalanan keliling Indonesia.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
bv
Bandar Lampung,

21 Juni 2013

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

dr. Virni Sagita Ismayawati

Mayor Ckm (K) NRP 1198003632

KESEHATAN DAERAH MILITER II / SRIWIJAYA

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ X / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

dr. Agus Ridho Utama,sp.THT

Pkt/Nrp

Letnan Kolonel Ckm / 32560

Jabatan

Komandan Denkesyah 02.04.03

Kabupaten

Bandar Lampung

Provinsi

Lampung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Badan

: Klinik Gatam

Alamat

: Jl. Way Mesuji Pahoman Bandar Lampung

Adalah bangunan milik Denkesyah 02.04.03 dibawah Kesdam II/Swj Palembang

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,
Mengetahui :
Komadan Denkesyah 02.04.03

-2013

Penanggung Jawab Klinik Gatam

dr. Agus Ridho Utama,Sp.THT

Letnan Kolonel Ckm NRP 32560

dr. Imelda Meilina

PNS III/b NIP 1197605042009122002

KESEHATAN DAERAH MILITER II / SRIWIJAYA

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ X / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

dr. Agus Ridho Utama,sp.THT

Pkt/Nrp

Letnan Kolonel Ckm / 32560

Jabatan

Komandan Denkesyah 02.04.03

Kabupaten

Bandar Lampung

Provinsi

Lampung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Badan

: Klinik Gatam

Alamat

: Jl. ZA Pagar Alam Kedaton Bandar Lampung

Adalah bangunan milik Denkesyah 02.04.03 dibawah Kesdam II/Swj Palembang

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,
Mengetahui :
Komadan Denkesyah 02.04.03

dr. Agus Ridho Utama,Sp.THT

Letnan Kolonel Ckm NRP 32560

-2013

Penanggung Jawab Klinik Gatam

dr. Marlina Silviawaty

PNS III/b NIP 198210242010122002

Kepada.
Ananda Wella Ayu Pratiwy
Kepada.
Ananda
Wella
Ayu Pratiwy
d/a . Jln.
SM.Raja
No.316 Kelurahan
d/a
. Jln.
SM.Raja
No.316 Kisaran
Kelurahan
Tegal
Sari
Kecamatan
Barat
Tegal
SariAsahan
Kecamatan
KisaranUtara
Barat
Kisaran
Sumatera

Pengirim : Mama Lindawati

Pengirim
: Mama
Lindawati
Kisaran
Asahan
Sumatera Utara
Perumahan
Korem
043/Gatam
Perumahan
Korem
043/Gatam
Kode
PosNo.
21214
Jl.
Dr.
A.
Rivai
7 Penengahan
Jl. Dr. A. Rivai No. 7 Penengahan
Bandar Lampung
Kode
Pos
21214
Hp.
085296105070
Bandar
Hp.
082183657064
Lampung Hp. 082183657064

Hp. 085296105070

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.04

LAMPIRAN SURAT KARUMKIT TK IV 02.07.04

NOMOR SURAT : SK/
/ IX / 2005
TANGGAL
:
SEPTEMBER 2005

DAFTAR PERSONEL BIDAN

RUMKIT TK IV 02.07.04 BANDAR LAMPUNG
N
O

NAMA

PKT/GOL/ NIP
PNS III/B
030147132
PNS III/B
030127976

Siti Maryam

Yayah

Dwi Lestari

TKS

Indah Septarina

TKS

Endah Nawang Sari

TKS

Listiyaningsih

TKS

Titik Fajriyah

TKS

Eliyana

TKS

Ria Oktaria

TKS

10

Eliyana Putriani

TKS

JABATAN
Ka Ru Hesti-Wira
Rumkit Tk IV 02.07.04
Pensiunan
Rumkit Tk IV 02.07.04
Anggota Ru Hesti-Wira
Rumkit Tk IV 02.07.04
Anggota Ru Hesti-Wira
Rumkit Tk IV 02.07.04
Anggota Ru Hesti-Wira
Rumkit Tk IV 02.07.04
Anggota Ru Hesti-Wira
Rumkit Tk IV 02.07.04
Anggota Ru Hesti-Wira
Rumkit Tk IV 02.07.04
Anggota Ru Hesti-Wira
Rumkit Tk IV 02.07.04
Anggota Ru Hesti-Wira
Rumkit Tk IV 02.07.04
Anggota Ru Hesti-Wira
Rumkit Tk IV 02.07.04

PENDIDIKAN
BIDAN
BIDAN
AKBID DEPKES
AKBID DEPKES
AKBID DEPKES
AKBID DEPKES
AKBID DEPKES
AKBID DEPKES
AKBID DEPKES
D1 BIDAN

KET
Jl. Samratulangi
Penengahan B.Lampung
Perum. Langkapura kemiling
B.Lampung
Sukarame Bandar Lapung
Jl. Pulau damar way kandis
B. Lampung
Jl. Satria II no 4
Penengahan B. Lampung
Komplek Bandara Branti no
39 Candimas B.Lampung
Jl. Endro Suratmin
Sukarame B.Lampung
Jl. P. Antasari Sukabumi
Bandar Lampung
Jl. Samratulangi
Penengahan B. Lampung
Perumahan Waykandis
Bandar lampung

KEPALA RUMAH SAKIT

dr. SAIFUL WATHONI
MAYOR CKM NRP 33466

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.04

PROSEDUR PENERIMAAAN PASIEN

YANG DIRAWAT DI RU. SAKTI
1. DR. YANG MERAWAT SUDAH VISITE TGL/JAM:
2. PEMERIKSAAN :
LAB. :
EKG
:
RO
:
DLL
:
3. KONSUL :
INTERNIS
SPES. ANAK
SPES. JANTUNG
ANASTHESI

:
:
:
:

4. LAPOR ULANG DR. YANG MERAWAT UNTUK PENENTUAN OPERASI

TGL/JAM
:
5. LAPOR OK UNTUK MENDAFTAR OPERASI.
NAMA PETUGAS OK :
Bandar Lampung,

Maret 2006

KEPALA RUMAH SAKIT

dr. SAIFUL WATHONI

MAYOR CKM NRP 33466

PNS
SERTU RONI SETIA PALSA
SERKA SUGIANTO
PNS CHRISTI S. BANGUN

PELDA SOLEHA
PNS LINDAWATI
PNS SURANTI
KOPDA SUMARNI

SERKA RENDRA LAWAI

Yth.

Kepada
Bp. Asrun
d.a Ajendam II/Sriwijaya
Jl. Yasin Salmah
Sekojo Palembang 30123