PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOSALAM I
Alamat : Jl. DEMAK PURWODADI KM 5,5

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. : ..........................
Yang bertandatangan dibawah ini :
Dokter : dr Nafiudin Alhaq
Dokter Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Demak
Dengan ini mengingat sumpah waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Saudara : TABINA FATHARANI ISHAK
Umur : 1 Tahun
Alamat : Getas Rw 4 Getas
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa, keadaan kesehatan
Saudara tersebut waktu diperiksa adalah :
Sehat untuk ___________________________________
Tidak Sehat
Berat Badan : 7.2 Kg
Tinggi Badan : 70 Cm
Golongan Darah :
Tekanan Darah : 90/60 mmhg
C/P : .........................
Tes ishihara : Buta Warna/ Tidak
Demak, 21 Juni 2023
Dokter Pemeriksa

dr Nafiudin Alhaq