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PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DORO 1
Jl. A. Yani – Doro Telp (0285) 448783 Kab.PekalonganKodePos 51191
Email : puskdorone@gmail.com

Surat Keterangan Dokter


No : …....... / ……… / …… / 2019

Yang bertandatangan di bawah kami dokter


Dokter Puskesmas Doro I dalam hal ini bertugas dengan mengingat Sumpah Jabatan
Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti.

Nama : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : L/P Umur : ................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Keadaan Klinis : .................................................................................................................
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Doro, ………………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Doro Dokter yang memeriksa
Kabupaten Pekalongan

dr. Sriyono dr. Sriyono


NIP : 19771016 200604 1 007 NIP : 19771016 200604 1 007

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