Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALITANJUNG
Jalan Kalitanjung No.20 Telp.483883 Cirebon 45143

SURAT KETERANGAN SAKIT


No. : ……/ 0501 / …… / 2011

Bersama ini kami menerangkan bahwa:


Nama : ……………………………………………..
Umur : ……… Tahun
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Memerlukan istirahat selama ………. (………..) hari karena sakit, terhitung tanggal :
………………………….. s/d ………………………………………………
Harap yang berkepentingan maklum adanya’

Cirebon, ………………………..
Dokter yang memeriksa

____________________

PEMERINTAH KOTA CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALITANJUNG
Jalan Kalitanjung No.20 Telp.483883 Cirebon 45143

SURAT KETERANGAN SAKIT


No. : ……/ 0501 / …… / 2011

Bersama ini kami menerangkan bahwa:


Nama : ……………………………………………..
Umur : ……… Tahun
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Memerlukan istirahat selama ………. (………..) hari karena sakit, terhitung tanggal :
………………………….. s/d ………………………………………………
Harap yang berkepentingan maklum adanya’

Cirebon, ………………………..
Dokter yang memeriksa

____________________

PEMERINTAH KOTA CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALITANJUNG
Jalan Kalitanjung No.20 Telp.483883 Cirebon 45143

SURAT KETERANGAN SAKIT


No. : ……/ 0501 / …… / 2011

Bersama ini kami menerangkan bahwa:


Nama : ……………………………………………..
Umur : ……… Tahun
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Memerlukan istirahat selama ………. (………..) hari karena sakit, terhitung tanggal :
………………………….. s/d ………………………………………………
Harap yang berkepentingan maklum adanya’

Cirebon, ………………………..
Dokter yang memeriksa

____________________

Anda mungkin juga menyukai