05
KELURAHAN PEGADUNGAN
KECAMATAN KALIDERES
JAKARTA BARAT
Sekretariat : Jl. Tanjung Pura Koang Rt. 004/05 Kel. Pegadungan Kec. Kalideres Jakarta Barat
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 004 RW 05 Kelurahan Pegadungan Kecamatan
Kalideres Jakarta Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Status Perkawinan : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di RT. 004 RW. 05
Kelurahan Pegadungan Kecamatan Kalideres Jakarta Barat. Surat Keterangan ini dibuat untuk
keperluan ........................................................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..........................................
Mengetahui, Ketua RT. 004 RW. 05
Ketua RW 05
H. JAMSARI MARWANIH
PENGURUS RT. 004 RW. 05
KELURAHAN PEGADUNGAN
KECAMATAN KALIDERES
JAKARTA BARAT
Sekretariat : Jl. Tanjung Pura Koang Rt. 004/05 Kel. Pegadungan Kec. Kalideres Jakarta Barat
SURAT PENGANTAR
Nomor : .............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 004 RW 05 Kelurahan Pegadungan Kecamatan
Kalideres Jakarta Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Status Perkawinan : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
Maksud/Keperluan : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Demikian surat pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..........................................
Mengetahui, Ketua RT. 004 RW. 05
Ketua RW 05
H. JAMSARI MARWANIH