RUKUN TETANGA 01/006 PURI KARTIKA

KELURAHAN TAJUR KECAMATAN CILEDUG

KOTA TANGERANG BANTEN

SURAT KETERANGAN

No : …….../SK/01-06/Purkar/...../….…..

Dengan ini, saya selaku ketua RT 01 RW 06 Kelurahan Tajur, kecamatan Ciledug menerangkan
bahwa:

Nama Lengkap : …………………………………………………

Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………

Nama Ayah : …………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………

Nama Ibu : …………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………

…………………………………………………

Adalah benar-benar warga kami, dan benar sebagai warga yang termasuk dalam data keluarga
yang kurang mampu di wilayah kami. Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya untuk keperluan ………………………………............................................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, semoga surat keterangan ini
dapat dijadikan suatu bahan pertimbangan.

Ciledug , …………………………………..20….…

Ketua RW. 006 Ketua RT. 01

……………………….....……. Mengetahui ……………………………………………..

Kepala Kelurahan Tajur

……………………………………………….
Nip : ……………………………………………......