Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

RUKUN TETANGGA 001 / RUKUN WARGA 01


KELURAHAN LARANGAN INDAH KECAMATAN LARANGAN

SURAT PENGANTAR
NO.147 / 001 / 10 / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini ketua Rt. 001 / 01 Kelurahan Larangan Indah
Kecamatan Larangan Kota Tangerang menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………………….

Kewarganegaaan : ……………………………………………………………….

NIK : ……………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………….

Maksud / Keperluan : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

Benar orang tersebut berdomisili di wilayah Rt. 001 / 01 Kel. Larangan Indah Kec.
Larangan Kota Tangerang

Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Larangan , …………………………..2018
Mengetahui ,
Ketua RW 01 Ketua Rt. 001 / 01

SUDARYADI SUHERMAN

Anda mungkin juga menyukai