PENGURUS RT. 001 RW.

01
KELURAHAN KARANG TENGAH
KECAMATAN KARANG TENGAH - KOTA TANGERANG
ALAMAT : JL. RADEN SALEH RT. 001/01

SURAT PENGANTAR
Nomor : / /0101/20…

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus Rukun Tetangga 001/01 Kelurahan Karang
Tengah, Kecamatan Karang Tengah, Kota Tangerang dengan ini menyatakan :

Nama : .........................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir : .........................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : .........................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................

No. KTP / KK : .........................................................................................

Alamat : Jalan Raden Saleh RT. 001/01 Kelurahan Karang Tengah,

Kecamatan Karang Tengah

Alamat Asal : .........................................................................................

.........................................................................................

Keperluan : .........................................................................................

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk di pergunakan sesuai dengan keperluan, atas
perhatian dan bantuanya kami ucapkan terima kasih.

Karang Tengah , ………/……../20….

Mengetahui, Ketua RT. 001

Ketua RW. 01

(NUR ABDULLAH ZUHDI, S.Pd) (NANA SUYATNA)

 PENGURUS RT. 001 RW. 01
KELURAHAN KARANG TENGAH
KECAMATAN KARANG TENGAH - KOTA TANGERANG
ALAMAT : JL. RADEN SALEH RT. 001/01

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /0101/20…

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus Rukun Tetangga 001/01 Kelurahan Karang
Tengah, Kecamatan Karang Tengah, Kota Tangerang dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : .........................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir : .........................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : .........................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................

No. KTP / KK : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

.........................................................................................

Status Perkawinan : .........................................................................................

Maksud : Pindah Alamat / Pindah Datang

.........................................................................................

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan bantuanya kami ucapkan terima kasih.

Karang Tengah , ………/……../20….

Mengetahui, Ketua RT. 001

Ketua RW. 01

(NUR ABDULLAH ZUHDI, S.Pd) (NANA SUYATNA)