Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 2007

Seri :K
No : 06192

AKTA CERAI
Nomor : …………069…………… / AC / ……2010……….. / PA / Msy.*) ………SM………RGT

Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah*) ………SIDOARJO……….

Menerangkan, bahwa pada hari ini ………KAMIS…….., tanggal 12 MARET 2010 M,
bertepatan dengan tanggal …21 dzumadil ula……1436…………………………..H,
berdasarkan penetapan pengadilan negri agama Sidoarjo kelas 2A Nomor 3 6 4 / p d t G / 1 9 9 7 .
PA/
, tRyang a8n …
ek2u0at1telah
hu… M
m yang tetap, telah terjadi perceraian antara :
mempunyai
ku
umur 29 tahun, Agama :Islam,
Pekerja WIRASWASTA.............................
Tempat tinggal d DSN TAWANG SARI............
...............................RT009/002......................
........................................................ ...................
...................
Kecamatan TAWANGSARI........Kabupaten /
Kota SIDOARJO.........................................
...................PENGGUGAT...................................
...........
dengan

umur 41 tahun, Agama :Islam,

Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA...........................
Tempat tinggal di DSN TAWANGSARI.............
.................................RT009/002.....................
.............................................. ..............................
Kecamatan TAWANGSARI........
Kabupaten / Kota MLSIDOARJO......................
................
TERGUGAT..................................................
Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *)
- Perceraian yang ke : PERTAMA……………………..
- Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul
- Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan TAWANGSARI........................................................................
Kabupaten/kota*) SIDOARJO………………………..........…tanggal 03/MEI/2021...........
......…….Nomor : 335/09/IV/2002 ……………….............…….

Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh kami …………………………………............…. ........

................................................................................................
.......
Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syariah* SIDOARJO………… dR.zaky Spa.md.
…Rengat .................................................................................................................

Panitera,

(…dR .ZAKY Spa.md…)