Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 2007

Seri :D
No : 18802

AKTA CERAI
Nomor : ………………………
4368 2019
/ AC / …………….. Soreang
/ PA / Msy.*) ………………RGT

Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah*) ………………………. Soreang Menerangkan,

Senin
bahwa pada hari ini …………….., tanggal 16………………….
September 2019 M, bertepatan dengan tanggal
17 Muharam 1441
…………………………………..H, Penetapan Pengadilan Agama Soreang
berdasarkan ……………………………………………………….
Nomor 4368Pdt.G/2019/PA.Soreang
……………………………...... tanggal …………………………………. 16 September 2019 M, yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara :

Resi Rohadini
……………………………………………., 33
umur.................................tahun, Agama :Islam,
Binti Wadi Karyawan Swasta
Pekerjaan............................................................
Kp. Pamoyanan
Tempat tinggal di ...............................................
Rt 004 Rw 002
............................................................................
Desa Panenjoan
............................................................................
Cicalengka
Kecamatan..........................................................
Bandung
Kabupaten / Kota*)............................................
............................................................................

dengan

Aditya Sunardi
……………………………………………., 36
umur.................................tahun, Agama :Islam,
Bin Juhana Prosan Karyawan Swasta
Pekerjaan............................................................
Kp. Pamoyanan
Tempat tinggal di ...............................................
Rt 004 Rw 002
............................................................................
Desa Panenjoan
............................................................................
Cicalengka
Kecamatan..........................................................
Bandung
Kabupaten / Kota*)............................................
............................................................................

Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *)

1 (Satu)
- Perceraian yang ke : ……………………..
- Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul
- Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
Cicalengka
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan.............................................................................................
Bandung
Kabupaten/kota*) ………………………..........…tanggal 10 Februari 2009
………................................……………….
627/02/II/2009
Nomor : ……………….............…….

Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh kami…………………………………………............…. H. Ahmad Majid, SH,.MH.
................................................................................Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syariah*)
Soreang
……………………………......................................................................................................................

Panitera,

X sah dic 13 X
H. Ahmad Majid, SH,.MH.
(…………………………………………..)
*) Coret Yang tidak Perlu NIP. 196204051988031003