Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI :T
NO : 95445
AKTA CERAI
Nomor : ................/AC
0477 / ...................../
2016 PA /Msy,*).......................
Mks
Makassar
Makassar
Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah*).......................................
....
Menerangkan Kamis
bahwa pada hari ini .............................., 05 Maret 2016
tanggal ............................M,
25 Jumadil Awal 1437
bertepatan dengan tanggal ......................................................................................H,
berdasarkan ...............................................................................................................
Penetapan Ikrar Talak Pengadilan Agama Makassar
2077/Pdt.G/2016/Pa Mks
Nomor .................................................tanggal ......................................................M,
04 Februari 2016
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara :
MOCH RAFIQ
...................................................umur, 52
...................tahun, agama : Islam,
AMBO ALI Wiraswasta
Pekerjaan ................................................
Tempat tinggal di ................................................
Perum Bung Permai Blok D 10B
.............................................................................
Kelurahan Tamalanrea Jaya
............................................................................
Tamalanrea
Kecamatan .........................................................
Makassar
Kabupaten/Kota .................................................
Sebagai Pemohon
............................................................................
dengan .
HJ NUR ASIA
.......................................................umur, 47
.................................tahun, agama : Islam,
H LAOKENG Wiraswasta
Pekerjaan ............................................................
Tempat tinggal di ................................................
Kompleks Unhas Antang
............................................................................
Kelurahan Biring Romang
............................................................................
Kecamatan .........................................................
Manggala
Kabupaten/Kota .................................................
Makassar
............................................................................
Sebagai Termohon

Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat / Cerai Mati *)

1 (Satu)
- Perceraian yang ke : ……………………..
- Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul
- Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil / Mati *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan ........................................................
Makassar
Kabupaten/kota*) …………………………tanggal 02 juni 1981
...........................................
KL31.34.02/PW/234/18/11/82
Nomor : ……………………......................

Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami ............................... Drs. Abd. Rasak
.....................Panitera Pengadilan Agama Mahkamah Syar’iyah*)
Makassar
............................................................................................................................
Paitera

*) Coret yang tidak perlu

Drs. Abd. Rasak
(........................................................................)
NIP. 195712311981031070