Anda di halaman 1dari 1

Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 2007

Seri :D
No : 15810

AKTA CERAI
…………….. / PAMsy.
Nomor : ……………………… / /AC / *) ………………RGT

Panitera Pengadilan Agama/


Mahkamah Syar’iyah
*) ………………………. Menerangkan,
bahwa pada hari ini …………….., tanggal …………………. M, bertepatan dengan tanggal
…………………………………..H, berdasarkan ……………………………………………………….
Nomor ………………………….. tanggal …………………………………. M, yang telah mempunyai
kekuatan hukun yang tetap, telah te perceraian antara : …………………………………………….,
rjadi

umur.................... .............tahun, Agama Islam,


:
Pekerjaan.................. .................................
.........
Tempat tinggal di ...............................................
............................................................................
............................................................................
Kecamatan..........................................................
Kabupaten / Kota*)...... ......................................
.......................................
.....................................

dengan

umur.................... .............tahun, Agama Islam,


:
Pekerjaan.................. .................................
.........
Tempat tinggal di ...............................................
............................................................................
............................................................................
Kecamatan............................................. .............
Kabupaten / Kota*)...... .................................
.....
.......................................
.....................................

Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *)


- Perceraian yang ke : ……………………..
- Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul
- Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan.............................................................................................
Kabupaten/
kota*) ……………………… ..........…tanggal ……… ................................
……………….
Nomor : ……………… .............…….

Demikian akta cerai ini, ditandatanganioleh kami………………………………………… ............….


................................................................................
Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syariah*)
………………… Rengat..............................................................................
........................................

Panitera,

(……………………………
)

Anda mungkin juga menyukai