POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH

RESOR SERUYAN
SATUAN RESERSE NARKOBA

NOTA - DINAS
Nomor : B/ND - /XI/2016/Resnarkoba

Kepada : Yth. Kapolres Seruyan

Dari : Kasat Resnarkoba Polres Seruyan

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan.

1. Rujukan :
a. Undang – Undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Peraturan Kapolri nomor 11 tahun 2015 tanggal 11 Agustus 2015 tentang Tata Cara
Pemberian Cuti dan Izin di Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. Surat permohonan cuti tahunan a.n. AKP SARWANI NRP 60060104 Jabatan Kasat
Resnarkoba Polres Seruyan tanggal 21 November 2016.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini di ajukan kepada Ka permohonan
cuti a.n AKP SARWANI NRP 60060104 Jabatan Kasat Resnarkoba Polres Seruyan tanggal
2016 dengan saran pertimbangan sebagai berikut:
1. Yang bersangkutan memang benar akan menikahkan putri kandungnya;
2. Yang bersangkutan belum pernah melaksanakan cuti tahunan pada tahun 2016.

3. Keputusan selanjunya mohon petunjuk KA.

4. Demikian untuk menadi maklum.

Kuala Pembuang, November 2016

KASAT RESNARKOBA POLRES SERUYAN

SARWANI
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 60060104
POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR SERUYAN
SATUAN RESERSE NARKOBA

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. nama : SARWANI
b. pangkat : AKP
c. NRP/NIP : 60060104
d. jabatan : Kasat Resnarkoba Polres Seruyan

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit;
c. Cuti istimewa;
d. Cuti ibadah keagamaan;
e. Cuti melahirkan;
f. Cuti di luar tanggungan negara;
g. Cuti karena alasan penting;
h. Cuti tahunan keluar negeri.

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama cuti : 7 Hari
- mulai tanggal : 01 Desamber s/d 09 Desember 2016
- tujuan : Jalan Anggrek 2 No. 65 RT 38 RW 007 Kel. Mentawa
Baru Hilir Kec. Ketapang Kab. Kotawaringin Timur Prop. Kalteng
- transportasi : Umum.
- pengikut : -
- keterangan : Menikahkan anak kandung
lain-lain : -
Kuala Pembuang, Nopember 2016
Yang mengajukan,

MENGETAHUI
WAKAPOLRES SERUYAN SARWANI
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 60060104

MULKAIFIN,.S.I.K.
KOMISARIS POLISI NRP 64030251
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARWANI

Pangkat / NRP : AKP/60060104

Jabatan : Kasat Resnarkoba

Kesatuan : Polres Seruyan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup kembali ke Kesatuan tepat pada waktunya
sesuai Ijin cuti yang diberikan kepada saya.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata
pernyataan saya tidak benar,maka saya sanggup dan bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan
yang berlaku

Kuala Pembuang, November 2016

SARWANI
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 60060104