PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARA
Jln. H.T.RIZAL NURDIN
DESA SIGULANG
Kode Pos. 22733
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ALI AMRAN
Jabatan : Plj.Kepala Desa Sigulang
Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ADE PURNAMA SARI SINAGA
Tempat/Tanggal Lahir : Padangsidimpua, 31-10-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Jl.Cendrawasih , No : 36 Sopo Indah , Sigulang
Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara
Nama tersebut diatas adalah benar berdomisi di Desa Sigulang Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara dan
selama ia berdomisi di Desa tersebut benar orang baik.
Demikian surat keterangan domisi ini perbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya .
Sigulang , 10 , Februari , 2014
Plj.Kepala Desa Sigulang
ALI AMRAN
PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARA
Jln. H.T.RIZAL NURDIN
DESA SIGULANG
Kode Pos. 22733
KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING
A M I R S A L I M
NIP : 19720812 1993031 005
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
NOMOR: / / 2014
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AMIR SALIM
Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : MUSLIM LUBIS
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : LK. I Kelurahan Pijorkoling
Adalah benar-benar penduduk Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara Kota
Padangsidimpuan dan telah meninggal dunia pada:
Hari : SENIN
Tanggal : 16 Desember 2013
Pukul : 11.00 WIB
Di : Rantobi, Mandailing Natal
Akibat : Kecelakaan
Dikebumikan pada:
Hari : SELASA
Tanggal : 17 Desember 2013
Di : Tempat Pemakaman Umum (TPU) Kelurahan Pijorkoling
Nama tersebut di atas adalah benar Ayah Kandung dari:
Nama : MUHAMMAD ALI NAPIAH
Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 05 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : LK. I Kelurahan Pijorkoling
Hubungan Keluarga : Anak dari Almarhum
PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARA
Jln. H.T.RIZAL NURDIN
DESA SIGULANG
Kode Pos. 22733
Demikian Surat Kuasa ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Pijorkoling , 07 Januari 2013
KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING
A M I R S A L I M
NIP : 19720812 1993031 005
PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARA
Jln. H.T.RIZAL NURDIN
DESA SIGULANG
Kode Pos. 22733
SURAT KETERANGAN PENGGANTI AKTA KELAHIRAN
NOMOR: / / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AMIR SALIM
Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama : PAHRUDDIN
Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 11 November 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Islam
Alamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling
2. Nama : GUSRENITA
Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 16 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : LK. I Kelurahan Pijorkoling
3. Nama : HOTMARTUA
Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 16 September 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling
4. Nama : MUHAMMAD ALI NAPIAH
Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 05 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : LK. I Kelurahan Pijorkoling
Adalah benar-benar penduduk dan lahir di Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara Kota
Padangsidimpuan. Adapun surat keterangan ini dibuat untuk menggantikan Akta Kelahiran atas nama-nama
tersebut di atas.
Demikian Surat Keterangan Pengganti Akta Kelahiran ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan seperlunya.
Pijorkoling , 07 Januari 2013
KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING
A M I R S A L I M
NIP : 19720812 1993031 005
PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARA
Jln. H.T.RIZAL NURDIN
DESA SIGULANG
Kode Pos. 22733
PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARA
Jln. H.T.RIZAL NURDIN
DESA SIGULANG
Kode Pos. 22733
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 13fdgfdhggfdgfdg8 / III / KDS / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AMIR SALIM
Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : PAHRUDDIN
Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 11 November 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Islam
Alamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling
Nama tersebut di atas benar penduduk Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara
dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) masih dalam urusan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pijorkoling , 07 Januari 2013
KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING
A M I R S A L I M
NIP : 19720812 1993031 005
3x4
PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARA
Jln. H.T.RIZAL NURDIN
DESA SIGULANG
Kode Pos. 22733
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 13fdgfdhggfdgfdg8 / III / KDS / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AMIR SALIM
Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : GUSRENITA
Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 16 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling
Nama tersebut di atas benar penduduk Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara
dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) masih dalam urusan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pijorkoling , 07 Januari 2013
KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING
A M I R S A L I M
NIP : 19720812 1993031 005
3x4
PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARA
Jln. H.T.RIZAL NURDIN
DESA SIGULANG
Kode Pos. 22733
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 13fdgfdhggfdgfdg8 / III / KDS / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AMIR SALIM
Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : HOTMARTUA
Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 16 September 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling
Nama tersebut di atas benar penduduk Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara
dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) masih dalam urusan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pijorkoling , 07 Januari 2013
KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING
A M I R S A L I M
NIP : 19720812 1993031 005
3x4
PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARA
Jln. H.T.RIZAL NURDIN
DESA SIGULANG
Kode Pos. 22733
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 13fdgfdhggfdgfdg8 / III / KDS / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AMIR SALIM
Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : MUHAMMAD ALI NAPIAH
Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 05 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Islam
Alamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling
Nama tersebut di atas benar penduduk Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara
dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) masih dalam urusan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pijorkoling , 07 Januari 2013
KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING
A M I R S A L I M
NIP: 19720812 1993031 005
3x4
PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN TENGGARA
Jln. H.T.RIZAL NURDIN
DESA SIGULANG
Kode Pos. 22733
SURAT KETERANGAN PENGURUSAN KTP
Nomor: 13fdgfdhggfdgfdg8 / III / KDS / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AMIR SALIM
Jabatan : Kepala Kelurahan Pijorkoling
dengan ini menerangkan bahwa:
NIK : 1077050506850004
Nama : MUHAMMAD ALI NAPIAH
Tempat & Tgl. Lahir : Pijorkoling, 05 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Islam
Alamat : LK.I Kelurahan Pijorkoling
Nama tersebut di atas benar penduduk Kelurahan Pijorkoling Kecamatan Padangsidimpuan Tenggara
dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) masih dalam urusan. Adapun surat keterangan ini dibuat untuk
kelengkapan berkas pengurusan Jasa Raharja.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pijorkoling , 07 Januari 2013
KEPALA KELURAHAN PIJORKOLING
A M I R S A L I M
NIP: 19720812 1993031 005
3x4
