SURAT PERJANJIAN ( ADOPSI ANAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Suami : Gugun Gunawan

Tempat tanggal lahir : Bandung 21 – 03 – 1985

Nama Istri : Nia Kurniasih

Tempat tanggal lahir : Bandung 28 – 10 – 1993

Alamat : Kp.Bojong Gede Pojok Rt001/013. Ds. Rancakasumba Kec. Solokan jeruk

Adalah benar pasangan suami istri yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan tanpa paksaan dari
pihak manapun menyerahkan bayi hasil pernikahan kami kepada pasangan suami istri :

Nama Suami : Agus Darmawan

Tempat tanggal lahir : Bandung 26 – 08 – 1985

Nama Istri : Rukmini Anggraeni

Tempat tanggal lahir : Bandung 07 – 07 – 1986

Alamat : Jl. Nyengseret selatan Rt009/003. Ds.Situ saeur Kec. Bojong Loa Kidul

Untuk membesarkan dan di bimbing dengan baik sebagai orangtua pengganti yang bertanggung
jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya.

Kami dari pihak Orangtua kandung berjanji tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun
yang berhubungan dengan bayi kami, kepada orangtua angkat yang tersebut diatas dikemudian hari.

Demikian Surat perjanjian ini kami buat dengan benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Bandung, .............................

Orangtua Kandung Saksi Orangtua Angkat

............................. ................................ ............................