SURAT PERJANJIAN (ADOPSI ANAK)

Yang bertandan tangan di bawah ini :

Nama Suami : ABU HASAN

Tempat & Tgl lahir : Situbondo 30 – 08 -1 978
Nama Istri :HAENATUL ELVIYA
Tempat & Tgl lagir : Situbondo 20 - 06 - 1987
Alamat : Dsn.Langai Rt.4 Rw.1 Ds.Sumberkolak
Kec.Panarukan Kab.Situbondo
Adalah benar pasangan suami istri yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan tanpa paksaan
dari pihak manapun menyerahkan bayi hasil pernikahan kami kepada pasangan suami istri :

Nama Suami : IGEL DIMAS SYAILENDRA

Tempat & Tgl lahir : Banyuwangi 30 – 03 - 1998
Nama Istri : AGNES REVITA PRAMESTI
Tempat & Tgl lagir : Banyuwangi 15 – 03 - 1998
Alamat : Dsn.Ringinmulyo Rt.1 Rw.2 Ds.Pesanggaran
Kec.Pesanggaran Kab.Banyuwangi
Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang
bertanggung jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya. Kami dari pihak orang tua
kandung berjanji tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan
bayi kami kepada orang tua angkat yang tersebut diatas dikemudian hari.
Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Situbondo 14 Oktober 2022

Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

1.ABU HASAN 1.IGEL DIMAS SYAILENDRA

2.HAENATUL ELVIYA 2.AGNES REVITA PRAMESTI

Saksi-saksi

1. ………………………………

2. ………………………………

MENGETAHUI

Ketua RT Kepala Dusun

Marlufi Yoandinas Ivan Noer Hidayat,SE.