SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAZARUDIN
Bin : BASIR
Tempat, Tanggal Lahir : Langkai, 10 Juli 1968
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Rawang air putih RT.01 RW.01 Kab. Siak

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) / Suami.

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada
hari ditandatanganinya surat ini saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK 1 (satu)
kepada:

Nama : SYAMSIMAR
Binti : BASIRUN
Tempat, Tanggal Lahir : Siak, 12 Desember 1971
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Rawang air putih RT.01 RW.01 Kab. Siak

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Isteri.

Bahwa sejak hari Sabtu tanggal 16 September 2017 Saudari SYAMSIMAR Binti BASIRUN (Pihak II)
sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut syari’at Islam, dan persoalan-persoalan
yang berkaitan dengan mantan isteri saya tersebut bukan menjadi tanggung jawab saya lagi.

Bilamana Saudari SYAMSIMAR Binti BASIRUN (Pihak II) mendapatkan jodoh dengan orang lain maka
dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan
menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara bersama
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan petunjuk kepada kita
semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti
ke PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Siak, 16 September 2017

Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

SYAMSIMAR NAZARUDIN

Saksi – saksi :

1. ...............................

2. ...............................