PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN PARON

DESA GENTONG

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : 474.2/03/404.303/01/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gentong, Kec. Paron, Kab. Ngawi
menerangkan bahwa :

Nama : SURINI
NIK : 3521105407840001
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi, 14-07-1984
Alamat : RT. 02 RW. 03 Ds. Gentong, Kec. Paron, Kab. Ngawi
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirawasta
Tempat Tujuan : Sumber Resik RT. 04 RW. 01 Turus Gampengrejo Kediri
Keperluan : Numpang Nikah
Batas Waktu : Secukupnya

Demikian surat keterangan bepergian ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Gentong, 03 Januari 2020

Kepala Desa Gentong

PRIYO PRAYITNO
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN PARON

DESA GENTONG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.2/10/101.303.01/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gentong, Kec. Paron, Kab. Ngawi
menerangkan bahwa :

Nama : SUKARNI
NIK : 3521104406470006
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi, 04-06-1947
Pekerjaan : Wirawasta
Alamat : RT. 01 RW. 03 Dsn. Gentong Kodul Ds. Gentong Kec. Paron
Kab. Ngawi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tersebut diatas benar-benar penduduk
Desa Gentong Kecamatan Paron Kabupaten Ngawi dan orang tersebut adalah benar-benar anak
dari perkawinan :
Nama : IRO SAIMAN (Alm)
Tempat, Tgl. Lahir : -
Alamat : -
Dengan :
Nama : SUKIYEM (Almh)
Tempat, Tgl. Lahir : -
Alamat : -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Gentong, 24 Maret 2021

Kepala Desa Gentong
PRIYO PRAYITNO
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN PARON

DESA GENTONG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.2/11/404.303.01/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gentong, Kec. Paron, Kab. Ngawi
menerangkan bahwa :

Nama : SALIM
NIK : 3521100407370001
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi, 04-07-1937
Pekerjaan : Wirawasta
Alamat : RT. 01 RW. 03 Dsn. Gentong Kidul Ds. Gentong Kec. Paron
Kab. Ngawi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tersebut diatas benar-benar penduduk
Desa Gentong Kecamatan Paron Kabupaten Ngawi dan orang tersebut adalah benar-benar anak
dari perkawinan :
Nama : SONO KARIYO SARIYUN (Alm)
Tempat, Tgl. Lahir : -
Alamat : -
Dengan :
Nama : JARIYAN (Almh)
Tempat, Tgl. Lahir : -
Alamat : -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Gentong, 24 Maret 2021

Kepala Desa Gentong
 PRIYO PRAYITNO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS PUJI PRASETYO

Tempat / Tgl. Lahir : Ngawi, 15 Februari 1995
Bin : ARJO SUGIMIN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 02 RW. 02 Ds. Gentong, Kec. Paron, Kab. Ngawi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini belum / tidak terikat dalam
perkawinan yang syah dengan siapapun (Jejaka). Dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya sanggup dituntut dimuka sidang Pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk menjadikan periksa.

Gentong, 19 November 2019

Yang menyatakan

AGUS PUJI PRASETYO

 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN PARON

DESA GENTONG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.11/404.314.01/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gentong, Kec. Paron, Kab. Ngawi
menerangkan bahwa :

Nama : NURYANI
NIK : 3521016401970001
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi, 24-01-1997
Alamat : RT 03 RW 04, Dsn. Cerme, Ds. Gentong,
Kec. Paron, Kab. Ngawi
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirawasta
Orang tersebut benar – benar penduduk Desa Gentong, Kecamatan Paron, Kabupaten
Ngawi, dan orang tersebut pergi meninggalkan Desa kami Desa Gentong, Paron, Ngawi tidak
diketahui alamatnya hingga sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Gentong, 16 Mei 2019

Kepala Desa Gentong
 SUGENG WIYONO

1 Februari 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN PARON
KANTOR DESA GENTONG

SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Gentong Kecamatan Paron
Kabupaten Ngawi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama/ Alias : SUROTO
Tempat/ Tgl. Lahir : Ngawi, 04-01-1962
Status Wali : Nasab
Hubungan Wali : Ayah Kandung
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT. 03 RW. 02 Ds. Gentong Kec. Paron Kab. Ngawi

Akan menjadi wali bagi :

Nama : RATNA SUSANTI
Tempat/ Tgl. Lahir : Ngawi, 21-11-1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT. 03 RW. 02 Ds. Gentong Kec. Paron Kab. Ngawi

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya berdasarkan keterangan dari yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gentong, 05 Mei 2020

Kepala Desa Gentong

PRIYO PRAYITNO
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN PARON
KANTOR DESA GENTONG

SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Gentong Kecamatan Paron
Kabupaten Ngawi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama/ Alias : AGUS HARI PURWANTO
Tempat/ Tgl. Lahir : Ngawi, 11-06-1968
Status Wali : Nasab
Hubungan Wali : Ayah Kandung
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT. 01 RW. 03 Ds. Gentong Kec. Paron Kab. Ngawi

Akan menjadi wali bagi :

Nama : RISQI AMALIA PURWANTO
Tempat/ Tgl. Lahir : Ngawi, 28-03-1996
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT. 01 RW. 03 Ds. Gentong Kec. Paron Kab. Ngawi

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya berdasarkan keterangan dari yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gentong, Februari 2020

Kepala Desa Gentong

PRIYO PRAYITNO