NOMOR SKCK :

DAFTAR PERTANYAAN
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NAMA PEMOHON : SULTAN ABDIAL HAQ

KEPERLUAN : PERSYARATAN PEMBERKASAN USULAN
PENETAPAN CPPPK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
The undersigned is :
a. N a m a : Sultan Abdial Haq
Name
b. Tempat Tanggal lahir : Tegal, 30 Desember 1992
Place / Date of Birth
C. A g a m a : Islam
Religion
d. Kebangsaan : Indonesia
Nationality
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
Male / Female
f. Kawin / Tidak kawin :
Kawin
Married/ Not married
g. Pekerjaan : Swasta
Occupation
h. Alamat sekarang : Jl. Kyai Quthub, Dusun Banjrasari RT 03 RW 04, Banjarturi,
Kecamatan Warureja, Kabupaten Tegal
Current address :
i. Nomor Kartu Penduduk : 3328173012920002
Citizen card number
j. Nomor Pasport : .
Pasport number
k. No. KITAS /
KITAP : Stay
Permit No.
l. Nomor Telp./ Hp: 085640076491
Phone number

Menerangkan hal-hal sebagai jawaban / keterangan atas pertanyaan-pertanyaan diajukan

sebagai berikut :
Explain things as answer/ explanation for the questions posed as follows :

Hubungan Kekeluargaan (Relationship)

1. Istri (W’ife) :

a. N a m a : Siti Fazia Milka Mefina

Name
b. U m u r : 25 Tahun
Age
c. A g a m a : Islam
Religion
d. Kebangsaan : I n d o n e si a
Nationality
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Occupation
f. Alamat : Jl. Kyai Quthub, Dusun Banjarsari RT 03 RW 04, Banjarturi,
Kecamatan Warureja, Kabupaten Tegal
Address

2. Bapak Sendiri (Father)

a. N a m a: H. Fauzi Robbani, MSI.,

Name
b U m u r : 64 Tahun
Age
c. A g a m a: Islam
Religion
 d. Kebangsaan : I n d o n e si a
Nationality
d. Pekerjaan : Swasta
Occupation
g. Alamat sekarang : Jl. Kyai Quthub, Dusun Banjarsari RT 03 RW 04, Banjarturi,
Kecamatan Warureja, Kabupaten Tegal
Current Address

3. Ibu Sendiri (Mother) :

a. N a m a : Puji Hidayati, S.Pd.
Name
b. U m u r : 57 Tahun
Age
c. A g a m a : Islam
Religion
d. Kebangsaan: Indonesia
Nationality
e. Pekerjaan: PNS
Occupation
f. Alamat : Jl. Kyai Quthub, Dusun Banjarsari RT 03 RW 04, Banjarturi, Kecamatan
Warureja, Kabupaten Tegal
Address

4. Saudara Sekandung I Tiri (Siblings) :

Nama (/\lame) I Umur (Age) I Pekerjaan (Job) / Alamat (Address)
a. Hj. Ammi Rosfa/38 Tahun /Swasta/ Jl. Projosumarto, RT 01 RW 01 Desa Kajen,
Kecamatan Talang, Tegal
b. Khafizul Qorona/35 Tahun /Karyawan BUMN/
c. Diponegoro/27 Tahun /Wiraswasta/ Jl. Kyai Quthub, Dusun Banjarsari RT 03 RW 04,
Banjarturi, Kecamatan Warureja, Kabupaten Tegal
d. Gusti Robbani/23 Tahun/Mahasiswa/ Jl. Kyai Quthub, Dusun Banjarsari RT 03 RW 04,
Banjarturi, Kecamatan Warureja, Kabupaten Tegal
e. Permaysuri/18 Tahun/ Jl. Kyai Quthub, Dusun Banjarsari RT 03 RW 04, Banjarturi,
Kecamatan Warureja, Kabupaten Tegal

a. Riwayat Sekolah (Education History)

a. SDN Banjarturi 01, Tahun Lulus (Year of Graduation) 30 Juni 2004
b. SMP Plus Salafiyah Pemalang, Tahun Lulus (Year of Graduation) 23 Juni 2007
c. Paket c Ponpes Al-Manshuriyah Pemalang Tahun Lulus (Year of Graduation)
04 Agustus 2011
d. Prodi Akhwal As Syakhsiyah IBN Tegal, Tahun Lulus (Year of Graduation) 16
Desember 2016

II. Tersangkut perkara Pidana dan Pelanggaran (Criminal Case Lodged and Abuse)
1. Perkara Pidana (Criminal Case) :
a. Apakah Saudara pernah tersangkut perkara pidana? / Have you ever
caught in a criminal case? Tidak
b. Dalam perkara apa? In what kind of case? Tidak

c. Bagaimana putusannya dan Vonis hakim? What is the decision of

the judgeand verdict? Tidak

d. Apakah Saudara sedang dalam proses perkara pidana? Kasus apa? / Are
you currently in the process of a criminal case? What kind of case?. Tidak
e. Sampai sejauh mana proses hukumnya? I To what extent is the legal process?
 2. Pelanggaran (Violation):
a. Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma
sosial I Have yoU ever violated the law and social norms or other. Tidak
b. Pelanggaran hukum atau norma-norma sosial apa? I What kind of violations of
the law?
c. Sampai sejauh mana prosesnya I To what extent is the process?

III. INFORMASI LAIN ( OTHER INFORMATION )

1. Riwayat Pekerjaan / negara-negara yang pernah dikunjungi / Work experience and
countries you have ever visited before : (Sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa dan
negara mana yang dikunjungi) Penyuluh Agama Islam Non PNS Kemenag Kab.
Tegal

2. Kesenangan I Kegemaran I Hobi I Pleasure / Fondness/ Hobbies :

Membaca, Menulis, Menyimak Tilawah Al-Qur’an

3. Alamat yang mudah dihubungi (no. telepon) I Contact no. in case of emergency
(phone number) :
085640076491

IV. Sponsor ( khusus orang asing/ foreigners )

1. Disponsori oleh (Sponsored by)

2. Alamat Sponsor (Sponsor address)

3. Telp. I Fax. (be/. /Fax.)

4. Jenis Usaha (Type of Business)

Keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya. apabila
dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan
hukum yang berlaku. / I have made the above statement the truth according to my own
belief. if in the near future this information turn out to be false then I could be prosecuted under
applicable laws.

Slawi, 06 Juni 2023

Sultan Abdial Haq, SH.

 Kartu Ti k

1. a. Nama : Sultan Abdial Haq

b. Alias : Sultan

2. Kebangsaan : Indonesia P H OTO

a. Tgl. No. KTP : /3328173012920002
b. Tgl. / No. Pasport:

3. Ag ama : Islam

4. a. Tgl. Lahir/ Umur : 30 Desember 1992/ 30

b. Tempat Lahir : Tegal
5. Alamat : Dusun Banjarsari RT 03 RW 04, 6. Perubahan Alamat
Banjarturi, Kecamatan Warureja,
Kabupaten Tegal

7. Kedudukan dalam keluarga : Anak 8. a. Nama Bapak ; H. Fauzi Robbani, MSI.

Nama Ibu : Puji Hidayati, S.Pd.
b. Alamat : Dusun Banjarsari RT 03 RW
04, Banjarturi, Kecamatan Warureja,
Kabupaten Tegal
9. Pekerjaan: Penyuluh Agama Islam Non
PNS Kemenag Kab. Tegal
10. a. Nama Suami / Istri: Umur: 25 11. Sanak/saudara yang menjadi
Siti Fazia Milka Mefina Tahun Tanggungan :
b. Nama Bapak Suami /Istri:
M. Ihsan (Alm.) Alamat
c. Nama Ibu Suami/ Istri:
Sri Nasifah
d. Alamat: Dusun
Kembangan 1, RT 21
RW 10, Desa Madusari,
Kec. Secang, Magelang
12. Anak-anak. Umur: Nama : Umur :
1. Azlan Jati Hanenda 2 Tahun 4.
2. 5.
3. 6.
13. Ciri-ciri badan
1. Rambut : Hitam 2. Muka : Oval 3. Kulit :
5. Tanda Istimewa Sawo
4. Tinggi : 167 cm Matang
14. Rumus Sidik Jari :

15. Riwayat Sekolah : Tahun Lulus :

1. SDN Banjarturi 01 30 Juni 2014
2. SMP Plus Salafiyah 23 Juni 2007
Pemalang
3. Paket c Ponpes Al- 04 Agustus 2011
Manshuriyah
Pemalang
4. IBN Tegal 16 Desember 2016
16. Kesenangan/Kegemaran/Hobi : Membaca, Menulis, Menyimak Al-Qur’an

17. Catatan Kriminal yang ada : Diisi menurut keadaan

Tgl.
Kepala Kepolisian:
18. Data/Keterangan-2 lain :