KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN

RESORT KOTA BESAR MAKASSAR
Nomor : 21 - 056633
JI. Jend. Ahmad Yani No. 9 Makassar

SURAT KETERANGAN CATA TAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCK/YANMAS/ IX/ 2015 I SAT. INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa : 0 1 92 7 0
This is to certify that:
Nama : TRIPALDI RANDA
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : KRISTEN
Religion
Tempat dan tgl lahir : UJUNGPANDANG, 13 NOVEMBER 1993
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : BTP BLOK G NO. 305 MAKASSAR
Current address

Pekerjaan : TIDAKADA
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 737114 131193 0001
Citizens card number
Nomor Paspor/KIT AS/KIT AP* TIDAKADA
Passport/KIT AS/KITAP number

Rumus sidik jari : 13 I 28 W 101 18

Fingerprints Formula L 24 \.fI 010 -
Setelah diadakan penelitian hinoga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue hereof by virtue of :
a. Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
b. Surat keterangan dari Kepala Desa I Lurah
Information from local Authorities
bahwa nama tersebut diates tidak memiHtti cat.atan
atau teterUba~n dalam kegiatan kriminal
apapun
the bearer hereof proves not to be Involved In any criminal cases
selama ia berada di Indonesia dari : 13 NOVEMBER 1993
during his/her stay in Indonesia from
sampai dengan : 12 OKTOBER 2015
to
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keper1uan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanggal 12 OKTOBER 2015
Valid from
Sampai dengan 12 APRIL 2016
To

Dikeluarkan di : MAKASSAR
Issued in 12 OKTOBER 2015
:
KEPOUSIAN RESORT TABE
PALA SATUAN INTELKAM S MKSR
*} coret yang tidak perlu