KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PARIGI MOUTONG

SEKTOR MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / / II / 2013 / SEK - MTG
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : RISMAN HASAN
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : GORONTALO, 22 DESEMBER 1972
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA SEJOLI KEC. MOUTONG KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0804.221272.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : -
Fingerprints Formula -
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI PT. KEMILAU
For the Purpose NUSANTARA KHATULISTIWA BLOK IV

Berlaku dari Tanggal : 09 PEBRUARI 2013

Valid From
Sampai Dengan : 09 MEI 2013
Until
Dikeluarkan di : Moutong
Pada Tanggal : 09 P e b r u a r i 2013
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Catatan : MAT SYUKRI S.sos

* Coret Bila perlu * AJUN KOMISARIS POLISI NRP 77071241
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / / II / 2013 / SEK - MTG
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : ABDUL MUIS RASYD
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : LUWU, 06 NOPEMBER 1991
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA SEJOLI KEC. MOUTONG KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0804.061191.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : -
Fingerprints Formula -
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI PT. KEMILAU
For the Purpose NUSANTARA KHATULISTIWA BLOK IV

Berlaku dari Tanggal : 09 PEBRUARI 2013

Valid From
Sampai Dengan : 09 MEI 2013
Until
Dikeluarkan di : Moutong
Pada Tanggal : 09 P e b r u a r i 2013
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MOUTONG

Catatan : MAT SYUKRI S.sos

* Coret Bila perlu * AJUN KOMISARIS POLISI NRP 77071241
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : MOH. TAUFAN
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : TAWAELI, 24 MARET 1974
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA KASIMBAR KEC. KASIMBAR KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : -
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0808.240374.0002
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 16 O 31 W OOO 10
Fingerprints Formula I 20 W mIm
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN CPNS
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05OKTOBER 2011
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : HJ. MARIAM, SE
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : TORIBULU, 05 AGUSTUS 1980
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA TORIBULU KEC. TORIBULU KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : WIRASWASTA
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 19.0903.450880.7053
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 19 L 5 U OOO 8
Fingerprints Formula I 1 U IOO
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN NIKAH DINAS DENGAN ANGGOTA POLRI
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05OKTOBER 2011
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : HJ. TALAHA
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : SIDRAP, 12 OKTOBER 1956
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA TORIBULU KEC. TORIBULU KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : WIRASWASTA
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0813.521056.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : O 32 W IOO 19
Fingerprints Formula I 28 W OII
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSY ANAK NIKAH DINAS DENGAN ANGGOTA POLRI
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05OKTOBER 2011
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : USMAN
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : TORIBULU, 26 SEPTEMBER 1967
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA TOMOLI KEC. TORIBULU KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : TANI
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0813.260967.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 17 I 1 U - - - 17
Fingerprints Formula L 17 U I - -
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN WALI NIKAH DINAS
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05OKTOBER 2011
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : SUAIBA, S.Pdi
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : TADA, 10 NOPEMBER 1986
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA SILUTUNG KEC. TINSEL KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : HONORER
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0810.501186.0002
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 3 O 5 U III 14
Fingerprints Formula O 17 T - OO
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN CPNS
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05OKTOBER 2011
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : NISPA, S.Pd
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : TILUNG, 01 AGUSTUS 1983
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA KASIMBAR BARAT KEC. KASIMBAR KAB. PARIGI
MOUTONG
Present address
Pekerjaan : HONORER
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0808.410883.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 22 M 10 U OOM 7
Fingerprints Formula L 2 U OOO
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN CPNS
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05OKTOBER 2011
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : ANDI RAHMAWATI, S.Pd
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : TIRONGE, 11 DESEMBER 1985
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA SILUTUNG KEC. TINSEL KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : HONORER
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0810.511285.0002
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 20 L 13 U OOO
Fingerprints Formula I 7 W IOI 12
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN CPNS
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05OKTOBER 2011
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : GUSTI PUTU SUARDANA
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : HINDU
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : PARIGI, 01 MARET 1989
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA SINEY KEC. TINSEL KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : HONORER
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0801.010389.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 20 L 1 U OOO 11
Fingerprints Formula M 1 U OOO
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN CPNS
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05OKTOBER 2011
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : INDRAWAN
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : TADA, 23 JUNI 1991
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA SILUTUNG KEC. TINSEL KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : HONORER
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0810.230691.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : O 32 W III 20
Fingerprints Formula I 32 W IMM
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN CPNS
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05OKTOBER 2011
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : ABD. SALAM, A.Md
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : PARIGI, 28 AGUSTUS 1988
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : KEL. MASIGI KEC. PARIGI KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : -
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0801.280888.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 22 L 1 U OOI
Fingerprints Formula M 2 U OOO 10
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05OKTOBER 2011
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : NURFADHILAH, A.Md.Kep
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : KALORA, 24 NOPEMBER 1990
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : KEL. MASIGI KEC. PARIGI KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : -
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0801.641190.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 21 L 1 U OOO 11
Fingerprints Formula M 1 R OOI
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05OKTOBER 2011
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : I GEDE OKA AGUS SETIAWAN
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : HINDU
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : BALI, 17 AGUSTUS 1993
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA PURWOSARI KEC. TORUE KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : -
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0809.170893.0002
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 13 O 22 U OOI
Fingerprints Formula I 13 U OOM 17
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN SELEKSI SECABA POLRI
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05JANUARI 2012
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : KALSUM
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : POMBALOWO, 19 OKTOBER 1985
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESAPOMBALOWO, KEC. PARIGI KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : -
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0801.591085.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : - O 32 W MIM 12
Fingerprints Formula I 32 W IIO
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 05OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 05JANUARI 2012
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 05 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KEPALA SATUAN INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : AHZAN DAENG PASELE, SE
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : MARANTALE, 15 NOVEMBER 1982
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA TANDAIGI KEC. SINIU KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : -
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0802.151182.0005
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 33 I 31 W OOI 29
Fingerprints Formula I 24 W OOI
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 06OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 06JANUARI 2012
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 06 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KASAT INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : MUFIDA, S.P.
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : SINEY, 11 DESEMBER 1983
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA SINEY KEC. TINOMBO SELATAN KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : HONORER
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0810.511283.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : M 31 W MII
Fingerprints Formula I 32 III 32
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN CPNS
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 06OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 06JANUARI 2012
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 06 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KASAT INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : HJ. KALSUM ILIMULAH
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : GORONTALO, 07 DESEMBER 1950
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA TINOMBO KEC. TINOMBO KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : URT
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0803.071250.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari :
Fingerprints Formula
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN ANAK NIKAH DINAS
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 06OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 06JANUARI 2012
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 06 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KASAT INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : HI. ZEN ALMAHDALI
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : WANI, 07 FEBRUARI 1945
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA TINOMBO KEC. TINOMBO KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : WIRASWASTA
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 19.0904070245.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari :
Fingerprints Formula
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN ANAK NIKAH DINAS
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 06OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 06JANUARI 2012
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 06 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KASAT INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : LENI RUENTOWE MANASA, S. Th
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : KRISTEN
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : MANADO, 20 AGUSTUS 1974
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : KEL. MAESA KEC. PARIGI KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : PNS
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0801.600874.0003
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 16 I 5 U OOO 1
Fingerprints Formula O 18 A - OI
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN NIKAH DINAS DENGAN ANGGOTA POLRI
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 06OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 06JANUARI 2012
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 06 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KASAT INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESORT PARIGI MOUTONG

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMIN / / X / 2011 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify the person
Nama : SARMIANI, S. Pd
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat Tgl dilahirkan : DONGGALA, 05 FEBRUARI 1974
Place and date of birdh
Tempat tinggal sekarang : DESA TOVALO KEC. KASIMBAR KAB. PARIGI MOUTONG
Present address
Pekerjaan : GURU BANTU
Occuppation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 72.0808.420574.0001
Identity Number
Nomor Paspor / KITAS / KITAP : -
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 22 L 24 W OOO 13
Fingerprints Formula I 8 W III
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan Surat Keterangan ini yang di dasarkan kepada :
After having investigation until issuance of this based on
a. Catatan Kepolsian yang ada.
Police Record
b. Surat Keterangan dari Aparat Desa / Lurah.
The statement of the village / suburb administration head
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here with we declare that person mentioned above
No record of the person content have involved in any criminal activity
. . . . . . . . . (BELUM DITEMUKAN CATATAN TERKAIT DENGAN AKTIVITAS KRIMINALITAS) . . . . . . . . .
a. Selama ini berada di indonesia dari :-
During his / her stay in Indonesia from
b. Sampai dengan :-
Until
Keretangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is made at the request to the applicant
Untuk Keperluan :PERSYARATAN CPNS
For the Purpose
Berlaku dari Tanggal : 06OKTOBER 2011
Valid From
Sampai Dengan : 06JANUARI 2012
Until
Dikeluarkan di : Pangi
Pada Tanggal : 06 Oktober2011
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT PARIGI MOUTONG
KASAT INTELKAM

Catatan : I MADE SURADNYA

* Coret Bila perlu * INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63110598