KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH Nomor : 23 - 031168

RESORT BANGGAI
Jalan Samratulangi 14 Luwuk 94712

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLISI RECORD
NOMOR : SKCK / YANMIN / 2344 / X / 2016 / POLRES BANGGAI
Diterangkan Bersama ini Bahwa :
This is to Certify that the verson
Nama : SRIPATNI INDRISARI BUNGANA
Name
Jenis Kelamin : Perempuan
Sex
Kebangsaan : Indonesia
Nationality
Agama : Islam
Religion
Tempat Tgl. Dilahirkan : Tobungin, 11 Januari 1996
Place and Date of Birth
Tempat Tinggal Sekarang : Jl. Gunung Merapi
Present Address
Pekerjaan :-
Occupation
Nomor Kartu Tand Penduduk : 7207115101960002
Nomor Paspor / KITAS / KITAP :-
Passport / KITAS / KITAP Number
Rumus Sidik Jari : 11 M 7 U 010 07
Fingerprints Formula R 1 S 001
Setelah diadakan penelitian hingga saat di keluarkan surat keterngan ini yang didasarkan kepada
After Having Investigation Until The Issuance of this Based On
a. Catatan Kepolisian Yang Ada
Police Record
b. Surat Keterangan Dari Kepala Desa / Lurah
The ststement of the Village / Suburb Adam
Maka dinyatakan sebagai berikut :
Here With We Declare that Person Mentioned Above
No Record of the Person Content Have Involved In Any Criminal Activity
.................belum ditemukan catatan terkait dengan aktivitas kriminalitas...........................................
Selama Ia Berada Di Indonesia Dari : .......................................................................................
During His/Her Stay In Indonesia From
Sampai dengan : .......................................................................................
Until
Keterangan ini di berikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is mae at the / request to the apclicant
Untuk keperluan / menuju : Mengikuti Calon Wakil Presiden Mahasiswa
For The Purpose
Berlaku Dari Tanggal : 14 Oktober 2016
Valid From
Sampai Dengan : 14 Maret 2017
Until