PENGURUS GENRE INDONESIA

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Alamat: Jl. Gatot Subroto, No. 9 Kode Pos 70235 Telpon 081347243042/085650896298

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

No. KTP - NIK :

Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan keseriusannya bahwa :

1. Sampai saat ini saya belum terikat ikatan atau kontrak kerja dengan partai politik
atau ikatan kedutaan lain dimanapun.
2. Saya bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Duta GenRe dalam kegiatan
apapun dan dimanapun di seluruh wilayah Indonesia.
3. Saya bersedia dan mampu untuk bertugas dalam jangka waktu yang ditetapkan.
4. Saya tidak akan mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa kontrak kerja saya
disertai alasan apapun.
5. Saya akan mematuhi seluruh peraturan organisasi dan menjaga nama baik GenRe
Indonesia selama masa tugas kerja saya.
6. Sampai saat ini saya belum pernah menikah secara Adat, Hukum Agama, dan
Negara dan atau/atau hamil dan/atau melahirkan.
7. Apabila saya terpilih menjadi Duta GenRe saya bersedia untuk
bergabung/mendirikan, ikut terlibat, dan berpartisipasi aktif dalam PIK-R dan PIK-M.
8. Saya bersedia menerima sanksi pencabutan gelar apabila suatu hari saya terbuki
melakukan pelanggaran administrasi dan bentuk pelanggaran lainya serta
menyerahkan seluruh atribut, dan Hadiah kepada GenRe Kalimantan Selatan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak siapa saja. Apabila nanti kemudian hari saya ternyata melakukan pelanggaran
atau pernyataan ini tidak sesuai maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan hukum yang berlaku.

………………, …….……….. 2021

MATERAI

10.000

( ...............................................)
 PENGURUS GENRE INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
Alamat: Jl. Gatot Subroto, No. 9 Kode Pos 70235 Telpon 081347243042/085650896298

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP - NIK :

Alamat Lengkap :

Adalah orang tua dari peserta :

Nama :
No. KTP - NIK :

Alamat Lengkap :

Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan Apresiasi Duta GenRe
Kalimantan Selatan, dan mengizinkan anak saya untuk melakukan tugas-tugas yang
terkait dengan peran sebagai Duta GenRe Kalimantan Selatan.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, …….……….. 2021

( ...............................................)