PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
JALAN RAYA DURIAN SEBATANG KECAMATAN KEDURANG KODE POS 38577

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA,

BELUM BERSERTIPIKAT, TIDAK DIJAMINKAN PADA PIHAK LAIN
Nomor : ……./KDS/……/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tgl. Lahir / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya benar – benar menguasai / memiliki sebidang tanah Perumahan/Pertanian terletak
di :
Desa / Kel :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas : M2
2. Tanah tersebut dikuasai / diperoleh dari :......................berdasarkan :
a. ......................
b. ......................
c. ......................
3. Bahwa selain saya tidak ada pihak lain sebagai pemilik tanah tersebut.
4. Bahwa saya menjamin tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa.
5. Bahwa tanah yang diajukan permohonan hak atas tanah tersebut dikantor Pertanahan Kabupaten
Bengkulu Selatan adalah benar – benar belum pernah diterbitkan haknya (Belum mempunyai
sertipikat), baik atas nama saya sendiri maupun atas nama orang lain.
6. Tanah tersebut tidak dalam agunan Bank baik atass nama diri sendiri ataupun atas nama orang
lain.
7. Bahwa semua surat – surat mengenai tanah tersebut yang saya lampirkan adalah benar baik
tanda tangan maupun cap yang bersangkutan.
8. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata surat – surat yang saya lampirkan tidak benar atau
palsu dan keterngan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan tanah tidak sengketa ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani dan tidak ada unsur paksaan/tekanan dari pihak lain.

Mengetahui, Durian Sebatang,……………

Kepala Desa Meterai
6000

SUMARTO,S.Sos.
Nip:196504072007011029 …………………………...