Kepada Yth .

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Pati
di
PATI

Dengan hormat yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : SUTIYONO
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 25-06-1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 331810250670001
Alamat : Desa Kutoharjo, Kc Pati
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir:
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Berdasarkan surat kuasa Nomor : tanggal
Dengan ini mengajukan pertimbangan penguasaan dan pemilikan tanah dalam rangka peralihan hak atas tanah
pertanian
Hak Milik Nomor : 656
C Desa / Petuk D / Verponding Indonesia Nomor :
Yang terletak di :
Desa / Kelurahan : Dengkek
Kecamatan : Pati
Kabupaten : Pati
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan tidak melanggar ketentuan pemilikan / penguasaan tanah
2. Fotocopy KTP (Pihak I & II)
3. Fotocopy KK (Pihak I & II)
4. Foto Copy Sertipikat / Letter C
5. Surat Keterangan waris (jika warisan)
6. Surat Pernyataan kesangupan pengerjaan / penggarapan tanah.

Hormat saya,

SUTIYONO
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN
PEMILIKAN TANAH / PENGUASAAN TANAH
Pasal : 99 PMNA / Ka. BPN No. 3 Tahun 1997

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : SUTIYONO
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 25-06-1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 331810250670001
Alamat : Desa Kutoharjo, Kc Pati
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya dengan itikad baik akan memiliki sebidang tanah Hak Milik Nomor : 656
Bekas Milik Adat / Petuk D / Verponding Indonesia Nomor : .......... Persil ......... Kelas ....... Luas 2.693 M²
Penggunaan Tanah Sawah / Tegal / Tambak terletak di :
Desa / Kelurahan : Dengkek
Kecamatan : Pati
Kabupaten : Pati
Batas-batas : Utara : Siyem, Sunardi
Timur : Siyem, Sunardi
Selatan : Jalan Tanggul, Sngai
Barat : Lasdjan
2. Tanah tersebut akan saya kuasai melalui Jual Beli / Hibah / Lelang / Tukar Menukar / Waris dari :
Nama : BADIANA
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 26 -05 -1963
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Nomor KTP : 3318102605630001
Alamat : Desa Dengkek, Kc Pati
3. Daftar Keluarga yang masih menjadi tanggungan saya :

No. Nama Umur Hubungan Keluarga

1 SUTIYONO 47 Kepala Keluarga
2 HARTATIK 47 Istri
3 AGUS PRASETYO 28 Anak
4 AJI ANUGRAHA 22 Anak
5 CERLY AYUNDA 09 Anak
Daftar tanah-tanah lain yang sudah saya miliki / kuasai :

Letak Tanah Bukti Hak Luas Penggunaan Tanah

No.
Desa / Kecamatan (C / D / HM) M² (Sawah/Tegal/
Tambak)

5. Dengan saya kuasainya tanah tersebut tidak akan melanggar / menjadi :

a. Pemegang Hak Atas Tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah.
b. Pemegang Hak Atas Tanah Absentee / Guntai.
6. Tanah tersebut akan saya kerjakan sendiri secara aktif, menghindari cara-cara pemerasan dan tidak akan
menterlantarkannya serta berusaha untuk meningkatkan produksi pertanian.
7. Apabila ternyata dikemudian hari terbukti melanggar ketentuan dimaksud, demi hukum tanah tersebut
menjadi Tanah Obyek Landreform dan selanjutnya dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku.
8. Untuk membuktikan kebenaran Surat Pernyataan ini, saya bersedia untuk dilakukan penelitian administrasi
dan atau penelitian lapang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia menanggung segala akibat hukumnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pati, ................................

Yang Menyatakan

Materai 10.000

( SUTIYONO )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : SUTIYONO
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 25-06-1975
Pekerjaa : Wiraswasta
Alamat : Desa Kutoharjo , Kc Pati

Menyatakan bahwa disamping pekerjaan kami sebagai Wiraswasta / Swasta / PNS / TNI / POLRI /
lain-lain *) kami juga masih aktif mengerjakan tanah pertanian.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, ............................

SUTIYONO

Catatan : *) Coret yang tidak perlu.