Nomor : Lepas Nanga Bulik, 30 Januari 2020

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Balik Nama Kepada
Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Yth. Lurah Nanga Bulik
Bidang Tanah Di –
Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRA AGUSTIYAWAN

TTL/Umur : Lamongan, 04 – 09 – 1987 / 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. GTM. Yusuf RT. 011 Kel. Nanga Bulik

Bersama ini saya mohon kepada Bapak / Ibu agar dapat membantu menyaksikan pengukuran
dan meregister Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah,

LETAK TANAH
a. Jalan / Gang : Jln. Asoka, Gang Masuk
b. RT / RW : 12
c. Desa Kelurahan : Nanga Bulik
d. Kecamatan : Bulik
e. Kabuapten : Lamandau

UKURAN TANAH
a. Panjang : 30 M
b. Lebar : 15 M
c. Luas : 450 M2

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Karty Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopy Kwitansi
3. Surat Pernyataan menggarap tanah (dalam hal tanah / lahan diperoleh garapan sendiri)
4. Surat Keterangan Hibah (dalam hal tanah / lahan diperoleh dari hibah )
5. Surat Penyerahan (dalam hal tanah / lahan diperoleh dari hibah )

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih .

Hormat saya,

HENDRA AGUSTIYAWAN

Disposis Lurah Nanga Bulik : ......................................