Pada hari ini Selasa tanggal 26 bulan September tahun 2016 (26/09/2016), telah menghadap di
hadapan saya, Feliks Tintamanis selaku Kepala Desa Tepian Terap dengan di hadiri oleh saksi-
saksi yang saya kenal atau dikenalkan kepada saya dan akan disebut dibagian akhir surat
keterangan ini, bahwa :
Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya Alni Ardi (atas nama PT TANJUNGMANIS
ARTA LESTARI) tersebut di atas telah menguasai tanah negara, dimana bidang tanah yang
dimohon benar-benar tidak ada keberatan dari pihak lain dan tidak ada penguasaan dan perizinan
pihak lain dan di dalam bidang tersebut beserta bangunan/tanaman di atas tanah tersebut sejak
tahun 2010 yang dibuktikan dengan :
1. Akte Pendirian Badan Hukum : No. 30 Tgl 30 September 2010 Notaris Wijanto
Suwongso, SH
2. Akte Perubahan Terakhir : No. 30 Tgl 18 Maret 2014 Notaris P. Suandi
Halim, SH
3. Izin Lokasi : 525.26/K.888/HK/X/2010
4. Perpanjangan Izin Lokasi : 525.26/K.262/HK/III/2016 :
5. Izin Usaha Perkebunan : 188.4.45/046/Eko.1-III/2011
6. Izin Pembukaan Lahan : 525.26/K.448/HK/VI/2011
7. NPWP : 02. 930. 699. 0-022. 000
8. Kadasteral/Peta Bidang Tanah : 09/PB – 64.200/VIII/ 2016
9. Surat Dukungan Desa :
Sebagaimana terlampir pada surat keterangan ini
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KANTOR KEPALA DESA TEPIAN TERAP
KECAMATAN SANGKULIRANG
Alamat :Jl. Mangku RT. II Desa Tepian Terap Kec. Sangkulirang, Kode Pos : 75384
Berdasarkan penelitian lapangan yang dilakukan oleh Petugas Kantor Tepian Terap dan hasilnya
dituangkan dalam Berita Acara Penelitian lapangan dilengkapi dengan gambar kasar/sket tanah
terlampir, ternyata keadaan, letak, luas dan batas-batas tanah dimaksud adalah sebagai berikut :
4. Batas-Batas
a. Utara : PT. Hanujaya Hutanindo
b. Timur : PT. Bina Karya Nuansa Sejahtera
c. Selatan : PT. Hanusentra Agro Lestari (HAL)
d. Barat : PT. HAL dan PT. Etam Bersama Lestari
Demikian Surat Keterangan ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut di atas, sebagai bukti bahwa
penguasaan tanah Negara tersebut telah terdaftar dalam register Tanah Desa/Kelurahan dan telah
dibacakan kepada penghadap dan saksi-saksi, maka segera ditandatangani oleh Penghadap,
Saksi-Saksi dan Saya Kepala Desa Tepian Terap.
Saksi - Saksi:
1. Nama Jelas :
2. Nama Jelas :
Mengetahui,
Camat Sangkulirang
TAJUDDIN, SE
NIP. 19611005198303 1 026