SURAT PERNYATAAN MENGGARAP TANAH NEGARA

Pada hari ini Kamis Tanggal 18 Maret 2021, telah menghadap di hadapan Kepala Desa Malinau
Seberang Kecamatan Malinau Utara, Kabupaten Malinau dengan dihadiri saksi-saksi yang saya
kenal atau dikenalkan kepada saya dan akan disebut pada bagian akhir surat ini, bahwa :

 Nama : ALANG UNYAT

Tempat/Tgl. Lahir : Peluncau, 30-01-1986
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Kepala Desa
Tempat tinggal : Nahakramo Baru RT.001 Kecamatan Malinau Selatan
Kabupaten Malinau.

Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya, telah menguasai tanah Negara dan memiliki
diatas tanah tersebut yang dibuktikan dengan :
1. Penguasaan fisik awal tanah garapan.
2. Bangunan Rumah.
3. Saksi-saksi batas

Sebagaimana dilampirkan pada Surat Keterangan ini, berdasarkan penelitian petugas kantor Desa
Malinau Seberang dan hasil dituangkan dalam Gambar Kasar/Sket yang tertera di belakang
ternyata keadaan, letak, luas dan batas-batas tanah yang dimaksud dijelaskan sebagai berikut :
a. Keadaan Tanah : Dataran
b. Panjang : 28 m
Lebar : 20 m
Luas : 560 m2
c. Letak Tanah : Desa Malinau Seberang RT.004
Kec. Malinau Utara, Kabupaten Malinau
d. Batas-batas Tanah :
Utara : Jalan Setapak
Timur : Tanah Sdr. M. Sofyan
Selatan : Tanah Sdr. Ardianto
Barat : Tanah Sdr. Rusliansyah
e. Penggunaan : Tempat Tinggal

Dengan ketentuan dan syarat-syarat di bawah ini :

1. Surat keterangan ini bukan merupakan tanda bukti hak atas tanah.
2. Surat keterangan ini sebagai dasar untuk pengajuan permohonan hak atas tanah sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Dengan diterbitkannya Surat Keterangan ini, surat sebelumnya merupakan lampiran yang
menyatu dengan Surat Keterangan ini.

Dinyatakan pula bahwa terdapat tanaman tumbuh diatasnya sejak tahun mulai digarap
hingga saat ini masih tetap saya kuasai dan selama ini pula tidak ada sengketa maupun keberatan
dari pihak lain, baik mengenai batas-batasnya maupun tanaman tumbuh diatasnya tidak dibebani
dengan hak-hak lain dan atau tidak dijadikan sebagai jaminan hutang atau digadaikan.
Apabila dikemudian hari ternyata ada gugatan dan atau tuntutan atau pun keberatan dari
pihak lain atas tanah dan tanaman tumbuh diatasnya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami,
dan pemerintah dan pihak-pihak lain dibebaskan dari segala macam gugatan dan tuntutan
tersebut.
 Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan ditandatangani, sebagai bukti bahwa
Penguasaan Tanah Negara tersebut telah terdaftar dalam Register Tanah Desa/Kelurahan dan
telah dibacakan kepada penghadap dan saksi-saksi maka segera di tandatangani oleh penghadap,
saksi-saksi dan saya Lurah/Kepala Desa.

Dibuat di : Malinau Sebrang

Tanggal : 18 Maret 2021

Saksi-saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. M. SOFYAN : ……………

2. RUSLIANSYAH : …………… ALANG UNYAT

Mengetahui,
Nomor : 102/SPPT/MS/III/2021
Tanggal : 18 Maret 2021

An. Kades Malinau Seberang Camat Malinau Utara

AHMAD SALEH JOHANSYAH, S.STP

NIP. 1965211201111002

SKETSA LOKASI TANAH