SURAT PERNYATAAN BAHWA TANAH MILIK SENDIRI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / Umur : MULIONO / 40 Th
2. Jenis kelamin : Laki-Laki.
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Pekerjaan : Petani/Pekebun.
5. Alamat : Dusun Sababat Desa Mentonyek.
Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten Landak
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ada menguasai sebidang
Tanah dengan keterangan sebagai berikut :
1 LETAK TANAH
.
a. Jalan / Kampung : Sibo
b. Dusun / Desa : Sababat / Mentonyek.
c. Kecamatan : Mempawah Hulu
d. Kabupaten : Landak
e. Provinsi : Kalimantan Barat
2 LUAS TANAH : ± 2 x 5 m3
.
3 BATAS-BATAS TANAH
.
a. Utara : Dengan Tanah Ardi Unyi
b. Timur : Dengan Tanah Ardi Unyi
c. Selatan : Dengan Tanah Jl. Gang
d. Barat : Dengan Tanah Sunliono

4 Bahwa tanah tersebut bukan merupakan tanah sengketa dan tidak

. dijadikan jaminan hutang piutang kepada orang atau pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan
akal/pikiran yang sehat dan jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini
terbukti tidak benar/palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai
dengan ketentuan Hukum yang berlaku, baik secara Pidana maupun Perdata.
Mentonyek,7 Desember 2022.
Yang Menyatakan,
Materai
10.000

MULIONO

Mengetahui,
Kepala Desa Mentonyek
MARTINUS, A.Md