SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHMUD SARJONO
No. KTP : 1504072006600002
Tempat, Tgl Lahir : Klaten, 20-06-1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 032 Desa Bungku Bajubang Kabupaten Batanghari Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan I’tikad baik telah menguasai sebidang tanah Perumahan yang
terletak di:
Lokasi : Berumbung Bandung III
RT. / RW : -/-
Desa : Padang Kelapo
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Perumahan
Luas Tanah : Tertera di Surat pertama
Dengan Batas – batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan tanah :
 Sebelah Timur berbatasan dengan tanah : JALAN
 Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah : KAYUL
 Sebelah Barat berbatasan dengan tanah : SARUDIN

Sebidang tanah Perumahan tersebut saya peroleh berdasarkan Hasil Jual Beli sejak Tahun 2023 yang
saat ini masih saya kuasai secara terus menerus dan tidak dijadikan jaminan hutang/borokan. Serta
disaksikan oleh :
1. Nama : HABNI
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Ketua Lembaga Adat
Alamat : Desa Padang Kelapo Kec. Maro Sebo Ulu Kab. Batang Hari

2. Nama : GAMEL
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Padang Kelapo Kec. Maro Sebo Ulu Kab. Batang Hari

3. Nama : SUMIRAN
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Padang Kelapo Kec. Maro Sebo Ulu Kab. Batang Hari

Demikianlah Surat Pernyataan Fisik Bidang Tanah perumahan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, dan apabila ternyata
tanah tersebut termasuk kawasan hutan hak maka Sporadik ini tidak berlaku atau tidak benar. Dan agar
dapat pergunakan sebagaimana mestinya.
Padang Kelapo, 27 Maret 2023
Saksi : Yang membuat pernyataan,

1. HABNI : 1____________
2. GAMEL : 2____________
3. SUMIRAN : 3____________
MAHMUD SARJONO
DIKETAHUI OLEH;
KEPALA DESA PADANG KELAPO

BUDIYANTO, SP
 SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
DAN PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

Kami yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. JONI
2. JELITAI
Masing–masing adalah Tua–tua Kampung Desa Padang Kelapo Kecamatan Maro Sebo Ulu Kabupaten
Batang Hari.

1. JONER SIHOMBING
2. HALWIN SIHOMBING

Masing – masing adalah pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah yang tersebut dibawah ini :

Lokasi : Perumahan SAD

RT. / RW : 005/-
Desa : Padang Kelapo
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Perkebunan
Luas Tanah : tertera di Surat Pertama
Dengan Batas – batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah JONER SIHOMBING
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah HALWIN SIHOMBING
- Sebelah Selatan berbatasan dengan JALAN PEMDA
- Sebelah Barat berbatasan dengan JALAN AKSES

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut memang benar–benar kami ketahui kepunyaan
Sdr. HEFRINA BR SIHOMBING yang diperolehnya berdasarkan Jual Beli sejak tahun 2022.
Dapat kami tambahkan disini bahwa menurut pengetahuan kami mengenai bidang tanah tersebut
semenjak dikuasai/digarap oleh yang bersangkutan sampai saat pernyataan ini kami buat, tidak ada pihak
lain yang merasa keberatan atau mengaku memiliki bidang tanah perkebunan tersebut.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar–benarnya dan kami masing–masing
menandatanganinya dihadapan KEPALA DESA PADANG KELAPO, untuk dapat dipergunakan oleh
yang bersangkutan sebagaimana mestinya.
Padang Kelapo, 20 Juni 2022
Tua-tua Kampung : Tanah yang berbatasan :
1. JONI : ___________ 1. JONER SIHOMBING : ___________

2. JELITAI : ___________ 2. HALWIN SIHOMBING : ___________

DIKETAHUI OLEH;
KEPALA DESA PADANG KELAPO

BUDIYANTO, SP
 SURAT PERNYATAAN DIBAWAH SUMPAH / JANJI

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHMUD SARJONO
No. KTP : 1504072006600002
Tempat, Tgl Lahir : Klaten, 20-06-1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 032 Desa Bungku Bajubang Kabupaten Batanghari Provinsi Jambi

Dihadapan KEPALA DESA PADANG KELAPO Kecamatan Maro Sebo Ulu Kabupaten Batang Hari
dengan ini mengucapkan sumpah / janji sebagai berikut :

“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH”

1. Bahwa Saya mempunyai sebidang tanah yang saya peroleh/kuasai sejak tahun 2023 yang
terletak di :

Lokasi : Berumbung Bandung III

RT. / RW : -/-
Desa : Padang Kelapo
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Perumahan
Luas Tanah : Tertera di Surat pertama

2. Bahwa saya memperoleh/menguasai bidang tanah tersebut berdasarkan Jual Beli sejak tahun
2023.
3. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini saya usahakan/kuasai dan dipelihara dengan baik.
4. Bahwa tanah tersebut tidak bersengketa dengan pihak lain
5. Bahwa tanah tersebut belum mempunyai sertifikat
6. Bahwa apa yang saya ucapkan tersebut diatas adalah benar dan apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar saya sangup dituntut dipengadilan sesuai dengan undang–undang yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan sumpah ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun.
Sumpah ini diucapkan dihadapan, Padang Kelapo, 27 Maret 2023
KEPALA DESA PADANG KELAPO Saya yang mengucapkan sumpah,

BUDIYANTO, SP MAHMUD SARJONO

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HEFRINA BR SIHOMBING

No. KTP : 1407027010960004
Tempat, Tgl Lahir : Labuhan Bilik, 30-10-1996
Pekerjaan : Palajar/Mahasiswa
Alamat : Bengkong Asrama Blok A1 No. 25, RT.001/Rw.001 Kelurahan/Desa
Tanjung Buntung Kecamatan Bengkong Kota Batam Provinsi Riau
Adalah calon penerima hak atas tanah sertifikat Nomor : ________________________________ Desa
Padang Kelapo Kecamatan Maro Sebo Ulu Kabupaten Batanghari, Surat Pernyataan Fisik Bidang Tanah
(Sporadik) tanggal 20 Juni 2022 menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas tanah tersebut
yang melebihi ketentuan batas maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-
undangan yang berlaku;
2. Bahwa saya dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang atas tanah absente (Guntal)
menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bahwa saya menyadari apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada poin 1 dan 2 tersebut
tidak benar maka tanah tersebut kelebihan atau absentee menjadi objek landreform.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah jika diperlukan.

Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.

Padang Kelapo, 20 Juni 2022

Saya Yang Membuat Pernyataan

HEFRINA BR SIHOMBING

DIKETAHUI OLEH;
KEPALA DESA PADANG KELAPO

BUDIYANTO, SP