SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(SPORADIK)

NAMA PEMILIK : MARSUDIN

TERLETAK : RT/RW : 20/07
DUSUN : BELIDO SERANDI
DESA : TALANG BELIDO
KECAMATAN : SUNGAI GELAM
KABUPATEN : MUARO JAMBI
PROPINSI : JAMBI
LUAS TANAH : ± M2
NOMOR REGISTER :
TANGGAL : 19 JANUARI 2007

TAHUN 2007

DIKETAHUI OLEH
KEPALA DESA TALANG BELIDO

HADIRIN. G
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(SPORADIK)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : MARSUDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 Tahun
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT. 20 / RW.07 Desa Talang Belido
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT/RW : 20/07 Desa Talang Belido
Desa/Kelurahan : Talang Belido
Kecamatan : Sungai Gelam
Kabupaten : Muaro Jambi
Propinsi : Jambi
Luas : ± M2
Perbatasan :
a. Sebelah utara ± 170 Meter berbatasan tanah saudara Suratman
b. Sebelah Selatan ± 340 Meter berbatasan tanah saudara Suyatno / Sarjono
c. Sebelah Timur ± 340 Meter berbatasan tanah saudara Jakfar
d. Sebelah Selatan ± 340 Meter berbatasan tanah saudara Jama’in
Sebidang tanah tersebut saya peroleh dari Warisan orang tuanya yang bernama H.A.MUHADI pada
Tahun 2001, yang sampai saat ini saya kuasai terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan suatu
hutang dan tidak dalam sengketa, dengan saksi-saksi sebagai berikut :

1. Nama : ASNAWI. D
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT. 12 / RW. 05 Desa Talang Belido
2. Nama : H. PAHMI
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Alamat : RT. 08 / RW. 07 Desa Talang Belido

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, serta penuh rasa tanggung jawab, dan
saya bersedia untuk mengangkat sumpah, apabila ternyata ini tidak benar, saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Talang Belido, 19 Januari 2007

Yang Membuat Pernyataan,

( MARSUDIN )
Saksi-saksi :
1. Asnawi. D ( ___________) Diketahui,
2. H. Pahmi ( _______________ ) Kepala Desa Talang Belido
3. Suratman ( ___________ )
4. Suyanto ( _______________ )

( HADIRIN. G )
 SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
DAN KEPEMILIKAN TANAH YANG BERBATASAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : 1. ASNAWI. D
2. H. PAHMI

Masing-masing adalah Tua-tua Kampung Desa Talang Belido Kecamatan Sungai Gelam Kabupaten
Muaro Jambi, Propinsi Jambi.
2. Nama : 1. SURATMAN 3. SARJONO
2. SUYATNO 4. JAKFAR

Masing-masing adalah pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah yang disebut di bawah ini yang
terletak di wilayah :

RT/RW : 20/07 Desa Talang Belido

Desa/Kelurahan : Talang Belido
Kecamatan : Mestong
Kabupaten : Muaro Jambi
Propinsi : Jambi
Luas : Panjang ± 340 Meter ± Meter
Luas ± 340 Meter ± Meter
Perbatasan :
a. Sebelah utara ± 170 Meter berbatasan tanah saudara Suratman
b. Sebelah Selatan ± 340 Meter berbatasan tanah saudara Suyatno / Sarjono
c. Sebelah Timur ± 340 Meter berbatasan tanah saudara Jakfar
d. Sebelah Selatan ± 340 Meter berbatasan tanah saudara Jama’in

Dengan ini menyatakan, bahwa bidang tanah tersebut di atas memang benar kami ketahui adalah tanah
hak milik adat kepunyaan MARSUDIN yang diperoleh dari warisan orangtuanya yang bernama
H. A. MUHADI Tahun 2001 dan sampai saat ini masih dikuasai secara terus menerus oleh yang
bersangkutan.

Dan kami tambahkan disini, menurut sepengetahuan kami mengenai bidang tanah tersebut semenjak
dikuasai/digarap yang bersangkutan, sampai saat ini tidak ada pihak lain yang merasa keberatan atau
mengaku memiliki bidang tanah tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami masing-masing
menandatangani Surat Pernyataan ini di depan Kepala Desa Talang Belido, untuk dapat dipergunakan oleh
yang bersangkutan sebagaimana mestinya.

Talang Belido, Tgl 19 Januari 2007

Kami yang Membuat Pernyataan,

1. Suratman ( ____________ ) 1. Asnawi. D ( ____________ )

2. Suyatno ( ____________ ) 2. H. Pahmi ( ____________ )
3. Sarjono ( ____________ ) 3. ( ____________ )
4. Jakfar ( ____________ ) 4. ( ____________ )
5. Jama’in ( ____________ )
DIKETAHUI
KEPALA DESA TALANG BELIDO

HADIRIN. G