PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BENER
KEPALA DESA SENDANGSARI
Dusun Krajan Kulon RT 02/03, Sendangsari, Bener, Purworejo 54183
 

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 470/98/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Sendangsari, Kecamatan Bener,
Kabupaten Purworejo, menerangkan bahwa :

1. Nama : YAN AMIL

2. Nomor KTP : 3306161704700001
3. Tempat/tanggal lahir : Purworejo, 17 April 1970
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Pekerjaan Lainnya
9. Alamat : Dusun Krajan Kulon RT003 RW003 Desa
Sendangsari, Kecamatan Bener Kabupaten
Purworejo
10. Alamat yang di tuju : Embung Bengak, Kopang, Praya, Lombok
Tengah.
11. Keperluan : Mengantar bantuan sosial berupa sembako
kepada Tuanguru H Drs Lalu Makmur Soleh,
Pendiri Datuk Lopan Centre (DLC).
12. Masa Berlaku : 30 Hari (27 April 2020 s/d 26 Mei 2020)

No NIK Nama L/P Umur Hubungan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sendangsari, Tanggal 27 April 2020

Tanda tangan pemegang surat Kepala Desa Sendangsari

YAN AMIL SRI SISWOKO

.