PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Jl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang Jakarta 13650
Telp. (021)
95380533
email : pkmseribusehat@gmail.com

Nomor : ...../SJ-PKM/FK-UKI/VI/2015 Jakarta, 04 Juni 2015

Lampiran : 1 (Satu) Proposal
Perihal : Permohonan Izin Pelaksanaan Kegiatan

Kepada Yth.
Kepala POLRES Kab. Bekasi
di Tempat

Dengan hormat,
Kami selaku Panitia Pelayanan Kesehatan Masyarakat (PKM) Bagian Ilmu Kesehatan
Masyarakat Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Indonesia memohon izin untuk mengadakan kegiatan PKM berupa CIP Ceramah Ilmiah
Populer yang akan diadakan :
Hari & Tanggal : ............................................................

Tema : ...............................................................
Adapun maksud dan tujuan dari PKM ini sebagai sarana pengabdian kepada masyarakat
dalam bentuk Ceramah Ilmiah Populer di Sekolah-sekolah, Tempat-tempat Ibadah, Lembaga
Pemasyarakatan dan masyarakat umum pada daerah tersebut terkhusus untuk Lansia, Ibu dan
Balita dan pelatihan kepada Kaum Kader serta pengobatan gratis.
Demikian surat ini kami sampaikan. Besar Harapan kami atas izin dan dukungan beserta
penyediaan tempat yang dapat Bapak/Ibu berikan terhadap kelancaran acara kami. Atas perhatian
Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

George Raden Mas Said, S.Ked Monica Gabe Marina Sitanggang, S.Ked

Mengetahui,
Kepala Departemen IKM

dr. Adolfina Rosani Amahorseja, MS

 PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Jl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang Jakarta 13650
Telp. (021)
95380533
email : pkmseribusehat@gmail.com

(NIP UKI: 0831158)

Lampiran 1

Kegiatan Ceramah Ilmiah Populer TNI, POLRI dan BHAYANGKARI

a) Sasaran : TNI, POLRI dan BHAYANGKARI (60-70 orang)

b) Metode : Tatap muka dan diskusi
c) Materi : Bahaya .................................................................
d) SDM :
- Penanggung Jawab : .................................................
- MC : .................................................
- Presentan : ................................................
- Narasumber : ................................................
e) Monev : Pre dan post test, kuis berhadiah
f) Waktu : 120 menit