RUMAH SAKIT UKI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Jl. May.jen. Sutoyo – Cawang

Jakarta Timur 13630
Tel. (021) 8092317, 8010523
PENGKAJIAN NEONATUS (Bayi usia 0 – 1 thn)
No MR : 00.08.39.27…
Nama Pasien : An. A
Tanggal Lahir : 26/06-2016 L / P
Ruang Pendidikan : Anggrek
Beri tanda v pada kotak yang tersedia
ALLERGI / REAKSI
(  ) Tidak ada alergi
( - ) Alergi Obat, sebutkan …………………………………………Reaksi ……………………………………………………
( - ) Alergi makanan, sebutkan ……………………………………Reaksi …………………………………………………..
( - ) Alergi lainnya, sebutkan ……………………………………....Reaksi …………………………………………………..
Diberitahukan ke dokter / farmasi / apoteker / ahli gizi (  ) Tidak ( ) Ya, pukul …………………………….
( ) Tidak di ketahui

I.Tanggal masuk : 28/03-2017 Pkl 15:45

Sumber / Asal Pasien : ( ) IGD ( ) Poli ( ) Pindahan
DPJP : dr. Christine Sp.A
Diagnosa Medik : Pneumonia
II Keluhan Utama : demam 3 hari dan sesak napas
Riwayat penyakit terdahulu : (-) Hipertensi ( -) DM ( -) Jantung (- ) Lain lain
Riwayat Transfusi Darah : () Tidak ( -) Ya, kpn …………………………………………………………
Riwayat Restrain : () Ya () Tidak
II RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
A.Prenatal :
Kelainan / penyakit yang diderita ibu saat mengandung Tidak ada
B.Intra natal :
Dilakukan di : ( - ) Rumah sakit () Puskesmas ( -) Bidan ( ) dll………
Jenis persalinan ( ) Normal ( - ) SC ( -) Dengan alat……………
Kelahiran Tunggal / Kembar BB: 1500gr TB : 38CM
C.Post natal :
Kesehatan bayi (- ) Infeksi ( -) Kelainan kongenital...............................................
D.Riwayat imunisasi . BCG, DPT, Polio
F.PEMERIKSAAN PENILAIAN APGAR SKOR
Menit Tanda 1 2 Jumlah
0 nilai
Nilai I  Frekwensi jantun ( ) tak ada ( ) < 100 ( ) > 100
 Usaha bernafas ( ) tak ada ( ) lambat tak teratur ( ) menangis kuat
 Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) ext. fleksi sedikit ( ) gerakan aktif
 Refleks ( ) Tak ( ) gerakan sedikit ( ) menangis
 Warna bereaksi ( ) tubuh kemerahan ( ) kemerahan
( ) biru/pucat tangan dan kaki biru
Nilai II  Frekwensi jantung ( ) tak ada ( ) < 100 ( ) > 100
 Usaha bernafas ( ) tak ada ( ) lambat tak teratur ( ) menangis kuat
 Tonus otot ( ) lumpuh ( ) ekst. Fleksi Sedikit ( ) gerakan aktif
 Refleksi ( ) tak ( ) gerakan sedikit ( ) menangis
 Warna bereaksi ( ) tubuh kemerahan ( ) kemerahan
( ) biru/pucat tangan dan kaki biru
PEMERIKSAAN FISIK ( Terkait Kebutuhan)
1. Oksigenisasi ( ) Hipertermi
Tanda tanda vital ( ) Pola nafas tidak efektif
Suhu: 38 ˚c Tekanan darah: mmHg ( ) Ketidak-efektifan bersihan jalan nafas
Pernafasan: 50 x/mnt ( ) Gangguan pertukaran gas
( - ) Dyspnea () Batuk / cuping hidung ( ) Tidak toleransi dalam beraktivitas
( -) Haemaptoe ( -) Cyanosis ( ) Perubahan perfusi jaringan perifer
( ) Retraksi dada ( ) DLL ( ) Perubahan perfusi cerebral
Nadi: 110 x/mnt ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( ) Hipotermi
( ) Kuat ( ) Lemah ( ) Perubahan persepsi sensori
Pengisian Kapiler: (  ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Kulit : ( -) Dingin ( -) Pucat ( ) DLL
Kesadaran: ( ) Kompos Mentis (- ) Apatis
( -) Somnolen ( -) Soporo koma ( -) Koma
( ) GCS 15

1
IV.CAIRAN DAN MAKANAN
TB:60 Cm BB:6,5 Kg ( ) Gangguan menelan
Perubahab BB: - ( ) Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan
( ) Tidak (- ) Ya, lamanya ………………… ( ) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Jumlah penurunan BB:……………Kg ( ) Kekurangan volume cairan
( ) Skrining Gizi ( ) Kelebihan volume cairan
(Berdasarka Malnutrition Screening Tools / MST) ( ) Resiko Syok
Turgor kulit: elastis
Edema: ( - ) Ya () Tidak
( -) Palpebra (- ) Pretibia dorsum pedis
( -) Asites ( ) DLL
NUTRISI
(- ) Tidak ada diit khusus ( -) Diabet :……………..
(- ) Rendah Garam
(- ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Nafsu makan kurang
( - ) Kembung ( ) DLL
Ikterik: ( -) Kulit ( -) Mata
V. ELIMINASI
Urine: ( ) Frekwensi ±5-7 x/hari ( ) Gangguan eliminasi urine
(- ) Hematuri ( -) Kateter ( ) Gangguan eliminasi fekal
Jumlah: cc ( ) DLL
Fekal: ( ) Frekwensi ±1-2 x/hari
( -) Diare …. x/hari ( - ) Konstipasi ( ) DLL
VI. MOBILISASI DAN AKTIVITAS (Lihat Panduan) ( ) Keterbatasan beraktivitas
( ) Minimal Care ( ) Intermediate Care ( ) Ketidak berdayaan
( ) Total Care ( ) Tidak toleransi dalam beraktivitas
Alat Bantu: ( ) Resiko cedera
( -)Tanpa alat bantu ( -) Tongkat ( ) Hambatan mobilisasi fisik
( -) Korset (-) Kaki/Tangan palsu
( -) Kursi roda ( ) DLL
VII. TIDUR DAN ISTIRAHAT
a. Kebiasaan tidur
(  ) Lamanya tidur malam ±7-9 Jm / hari ( ) Gangguan pola tidur
b. Masalah tidur saat ini () Tidak
( ) Ya, karena……………………………
VIII. NYERI: NIPS ( Neonatal - Infant Pain Scale)
( Lihat Pengkajian pada Neonatal- Infant Pain Scale) ( ) Nyeri
Skala nyeri: …………………..

IX.KESEHATAN KULIT
( ) Tak ( -) Luka ( ) Kerusakan integritas kulit
(- ) Dekubitus, skala ………… () Resiko infeksi
( Lihat Panduan Penilaian Resiko Dekubitus ( ) Gangguan citra tubuh
Berdasarkan skala Norton)
( ) DLL terpasang IVFD di tangan kiri
X. RESIKO JATUH
( -) Tidak beresiko ( ) Beresiko:
(Pada Pasien anak Humpty Dumpty) (  ) Resik cedera
Nilai 16 ( lihat panduan :ringan/sedang/berat )

XI. AGAMA / KEYAKINAN

( ) Islam (- ) Protestan ( -) Katolik ( -) Tidak ada harapan
( -) Hindu ( -) Budha ( - ) DLL
Keyakinan: ( ) Ya ( -) Tidak
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK & DATA PENUNJANG:

2
Hb : 11,2 L g/dl
Leukosit 6,0ribu/ul
Hematokrit 32,6 L %
Trombosit 330 ribu/ul

Hasil photo thorax: BP dextra

Terpasang IVFD

MASALAH KEPERAWATAN:
1) Hipertermi
2) Bersihan jalan napas tidak efektif
3) Resiko infeksi
4) Resiko cidera
5) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
6) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jakarta 28/02-2017

( Sr. Betsaida ) (Sr. Aliana)

Tanda tangan dan nama jelas KT / PP Tanda tangan dan nama jelas yang mengkaji
Tanggal 28/02-2017 Tanggal 28/02-2017
Jam : 15:45 Jam : 15:45

RMRI/06e/Rev 03/06/2016