Laporan Jaga

Tanggal :
dr. Jaga :
No Nama Usia Unit DPJP Masalah
1 Nn. Wulan 22th Paru dr. Fadlina Sp.P TB Usus (?)
Interna Limfoma
Bedah
Bedah
Digestive
 KASUS

Penyaji :dr. Rima

Unit :
 Data Pasien
• Nama : Nn. Wulan
• Umur : 22 th
• Alamat :
• Status : Belum menikah
• Masuk tanggal :
• Lama rawat :
 Terapi
Terapi Frekuensi & Tanggal Tanggal Dokter Pemberi
Dosis Masuk Stop
ceftriaxone 3x1 gr 15/2/2017 23/2/2017
Levofloxacin 2x500mg 20/2/2017 20/2/2017
Omeprazole 2x1amp 20/2/2017 24/2/2017
Cotrimoksazole 2x480mg 23/2/2017
Azitromicin 1x500mg 23/2/2017
T/s 3x1 caps 23/2/2017
Vip Albumin 3x II Caps 23/2/2017
Meropenem 3x1 gr 23/2/2017
Metronidazole 3x500mg 24/2/2017
Fluconazole 1x200mg 24/2/2017
Sucralfat 3xIIC 24/2/2017 Dr. Hesti Sp.B
Lansoprazole 2x1amp 24/2/2017 Dr. Hesti Sp.B
Vit C 3x1 amp 24/2/2017 Dr. Fadlina Sp.P
Vit K 3x1 amp 24/2/2017
Transamin 3x1 amp 24/2/2017 25/2/2017
Terapi Dosis dan Tanggal Tanggal stop Dokter
frekuensi pemberian pemberi
Prosogan 2 1x2 amp dlm 26/2/2017 28/2/2017 Dr. Monita
amp NaCl 0,9% Sp.PD
100ml
Ardium 3x2 tab 27/2/2017 Dr. Hadianti
Sp.PD
RHZE 300/150/750/7 28/2/2017 Dr. Fadlina Sp.P
50
Anamnesis
 Keluhan Utama
• Keluhan Utama :
Perut membesar sejak ±2 bulan SMRS
• RPS
Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 2
bulan SMRS, disertai nyeri pada perut di semua daerah perut
hilang timbul. Perut membesar dan nyeri bertambah hebat
dan terus menerus ± 3 minggu SMRS. Demam (+), mual (+),
muntah (+), BAB normal ,buang angin (+). BAK tidak ada
keluhan. Berat badan menurun dalam waktu singkat. Tidak
terlihat kuning.
Pasien juga mengeluhkan sesak dan batuk sejak ±1 bulan
SMRS, bertambah parah sejak 3 minggu SMRS bersamaan
dengan perut membesar dan nyeri perutnya. Sesak terus
menerus, batuk berdahak (+).
• RPD
pengobatan TB Paru putus obat.

• RKP :
merokok
alkohol
narkoba jenis sabu
 Pemeriksaan Fisik
KU : TSS, Kes : CM TD : 100/66mmHg iregular, kuat ; N :100x/min; P 26x/min; S:
36.6C
Mata Ca -/-, Si -/-
THT dbn
Leher dbn
Thorax S1S2 N, Gallop (-), murmur (-)
Ves +/+, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen Buncit, defense (+) Hipertimpani, NT(+) epigastrik dan RUQ,
BU( +), teraba massa intra abdomen di daerah umbilikal
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2s, edema (-)
Penunjang
Pemeriksaan 14/2 16/2 17/2 19/2 21/2 24/2 25/ 27/2 28/2
2
Hb (g/dL) 8,4 12,6 12,4 9,2 8,1 8,2
Leu (103/uL) 13,6 11,8 9,7 10,8 15,4 10,1
Ht (%) 27 40 40 28 24 25
Plt (103/uL) 533 431 332 304 289 254
GDS (mg/dL) 114 137 121
Gol Darah A+
Hitung jenis 0/0/0 0/0/
/-/6/6 2/93
/3/2
LED
Kontrol PT 11,2 11,3 11,6
PT 10,8 10,2 11
Kontrol APTT 32,4 39,4 33,8
APTT 35,5 32 46,6
D-dimmer 3102.2 3956.4
9 3
Ur/Cr 15/ 29/ 58/0,5
0,5 0,54
SGOT/SGPT 44/ 41/ 30 34/14
23
CD4 60
Albumin 3,0 2,4 2,7 2,5
Na /K/Cl 126/ 127/ 134/ 133/
4/ 97 5,9/ 3,5/ 3,9/
103 107 104
Analisa Gas 21/2 23/2 27/2 28/2
Darah
Suhu 38,3 37,7 39,8 36,6
PH 7,49 7,583 7,436 7,54
pCO2 35 29,8 33 33,9
PO2 70,9 32 91,6 72,7
HCO3 26,6 27,6 21,4 28,3
Total CO2 27,6 28,5 22,3 29,4
BE 4,2 6,7 -0,9 5,7
Saturasi O2 94,8 70,7 96,1 96,4
 Follow UP
• Saat Pindah ke Ranap lt 3
• 21/2/2017
• 10.00
– Pasien mengeluh sesak dan nyeri di bagian perut
yang semakin hebat.
– Pada pemeriksaan Fisik TD: 110/70, N 90x, P 32x,
S 36.5, abdomen didapatkan perut cembung, NTE
(+), BU (+) lemah, dan teraba massa intra
abdomen
 – Assesment : massa intra abdomen
» dd/ limfadenopathy ec. Susp TB Abdomen
» Dd/ limfoma
– Tata Laksana saat IGD :
• Alih rawat ke TS. Bedah digestive
• IVFD RL 500ml/24 jam
• Inj. Lasix 1x1 amp
• Digoxin 1x1 tab
• 21/2/17
• 13.00 :
– Pasien mengeluhkan gatal di tangan tempat infus saat obat
levofloxacin masuk
– Pemeriksaan Fisik : TD 120/80, N130x/ P 28x, S 36.5C
– Assesment : Tumor intraabdomen
– Planning : STOP Levofloxacin, inj dexamethasone 5 mg (IV)
» Ganti Levofloxacin  ceftriaxone 1x3 gr
• 22/2/17 (bedah digestive)
- Pasien mengeluh nyeri perut di ulu hati dan
sesak dengan O2 2-5 LPM. Flatus (+), bab (+).
Riwayat berobat TB paru terputus.
- Pemeriksaan Fisik : TD: 100/600, N 110x, P 36x, S 38,
thoraks vesikuller , rh (+/+), wh (-/-). abdomen
didapatkan perut cembung, slight distended, NTE (+),
BU (+) lemah, dan teraba massa intra abdomen
- Assesment : massa intra abdomen
» dd/ limfadenopathy ec. Susp TB Abdomen
» Dd/ limfoma
– Planning :
1. Konsul paru untuk raber
2. O2 2-5 LPM
3. Diet TKTP
4. Infus kabiven 1440/24 jam
5. Infus futrolit 1000ml/ 12 jam
6. Meropenem 2x1 gr
7. Omeprazole 2x1 amp
8. Ketorolac 2x1 amp
9. Lab lengkap dan foto thoraks
10. Bila KU baik rencana laparotomy biopsi
• 22/2 / 2017 (Paru)
- sesak, batuk bertambah hebat
- Pemeriksaan fisik : TD 110/80 mmhg, HR 114
x/ menit, RR 38x/menit, T 37. thoraks
vesikuller , rh (+/+), wh (-/-)
- Lapor dr. Fadlina via WA
- extra nebu combivent : pulmicort
- pasang DC
- extra lasix 1 ampul
• 23/2/2017 (bedah digestive)
- Perut begah, semakin membuncit, tidak
nyaman, sesak dan batuk semakin hebat
- Pemeriksaan fisik TD: 100/600, N 120x, P 42x, S 37,
thoraks vesikuller , rh (+/+), wh (-/-). abdomen
didapatkan perut cembung, slight distended, NTE (+),
BU (+) lemah, dan teraba massa intra abdomen
- Assesment : TB abdominal dan TB Paru
- Planning : alih rawat ke TS Sp. Paru untuk
perbaikan KU.
• 23/3/2017 ( Paru )
- Keluhan pasien sesak, nyeri perut, mual, muntah, bab
kehitaman
- Pemeriksaan fisik : TD: 100/600, N 110x, P 46x, S 38, thoraks
vesikuller , rh (+/+), wh (-/-). abdomen didapatkan perut
cembung, slight distended, NTE (+), BU (+) lemah, dan teraba
massa intra abdomen
HIV NR.
- Assesment : efusi pleura bilateral, CAP
- Planning : Foto RLD  tunda
- Rencana pungsi pleura
- Cek AGD, Elektorlit, DPL, LED
- Ondan 1x1amp
- Cotrimoksazole 2x480mg
- Azitromicin 1x500mg
- Meropenem 3x1 gr
- Vipalbumin 3x II caps
- T/S 3x1
• 23/2/2017
Dilakukan tindakan pungsi
- Anestesi dengan lidocai 1 amp
- Aspirasi tidak keluar cairan
- Dilakukan 3x tidak ada cairan
- Tindakan stop
Planning : cek Anti HAV, HbSAg, HCV
foto RLD bila RR < 40
USG Abdomen
• 23/3/2017 Jam 22.00 (pasien pindah ke lantai 4,
dokter jaga)
- Keluhan muntah, bab berdarah 2x ganti pampers.
- Pemeriksaan fisik : TD 100/70mmhg HR
100x/menit, RR 40x/menit, T 37
- Assesment : hematoschezia EC ?
• Sepsis ec CAP dengan efusi pleura billateral
• TB Paru putus obat
- Planning : extra loading RL 1 kolf, selanjutnya
gelofusin /12 jam
Extra drip pantoprazole dalam NaCl 0,9% 100cc habiskan dalam 10
jam
Extra ondancentron 8mg IV
Extra transamin 1 amp IV
Extra Viit. K 1 amp IV
• 24/4/2017 ( dokter jaga)
- Keluhan pasien keluar darah segar dari anus 4x
ganti pampers. Darah bergumpal berwarna
merah kehitaman.
- Pemeriksaan fisik : TSS/ gelisah, TD 100/60
mmhg, HR 120x/menit, RR 42x/menit s 37,7. HB
8,3 mg/dl, leu 10.300, ht 27 %, trom 307.000
- Assesment : hematoschezia ec?
- Post pungsi pleura billateral
- Planning : extra Vit. K 1 amp IV
- Extra tranexamat 1 amp IV
- Lapor Via WA dr. Fadlina Sp.P : konsul ke Spesialis
bedah dan bedah digestive
• 24/2/2017 ( spesialis paru)
- Keluhan keluar darah dari anus, sesak, perut semakin
membuncit dan sakit
- Pemeriksaan fisik : TD 100/70mmhg, HR 110x/menit,
RR 38x/menit, T 36. TSB/gelisah. Thoraks vesikuller
(+/+), RH (+/+), wh (-/-). Abdomen : tampak buncit,
defense muscular +, BU + lemah.
- Assesment : CAP dd TB, PPOK Stabil, melena ec?
- Planning : metronidazole 3x500mg (IV)
- Konsul IPD
- Konsul Bedah digestive kembali
• 24/2/2017 (dokter jaga)
Hasil RT : tampak gumpalan darah berwarna
merah kehitaman keluar dari anus, NT +,
Hemoroid tidak teraba, sfingter ani tidak
menjepit, mukosa recti licin, ampula recti
kolaps. Handscoon terdapat darah, feses -.
Konsul dr. Hesti Sp.B
Adv : inj. Lansoprazole 2x1 amp
Sucralfat syr 3xII C
besok BNO 3 posisi
• 25/2/2017 (Spesialis Paru)
-keluhan keluar darah dari anus berkurang, makan
berkurang, masih nyeri perut
- Pemeriksaan fisik : TD 100/60mmhg, HR 100x/menit,
RR 38x/menit, T 37,8. Thoraks RH+/+, wh -/-. Abdomen
: tegang, bu lemah.
- Assesment : CAP dd TB, imunokomprimise, PPOK
Stabil, melena dengan anemia akut
- Planning : vit K 3x1 amp
- Vit c 3x1 amp
- As tranexamat 1 amp dlm RL 500ml
- Ketorolac 2x1 amp
Lapor dr. Syaf Via WA :
Terapi lanjut, tidak ada tindakan dalam bidang bedah
digestive karena tidak terdapat tanda-tanda akut
abdomen dan tanda- tanda obstruksi.
• 25/2/2017
Lapor dr. Monita via telp
-prosogan 2amp dalam 100cc NaCl 0,9% habis
dalam 10 jam selama 3 hari
- IVFD RL  NaCl 0,9% 20tpm
- PRC 1 unit/hari selama 2 hari
- Terapi lain lanjut
• 26/2/2017 (Spesialis Penyakit dalam)
• Keluhan masih keluar darah dari anus
• Pemeriksaan fisik : TD: 100/600, N 110x, P 36x, S 38,
thoraks vesikuller , rh (+/+), wh (-/-). abdomen
didapatkan perut cembung, slight distended, NTE (+), BU
(+) lemah, dan teraba massa intra abdomen. Hb 8,3
albumin 2,4
• Assesment : melena ec Tb usus ? dd Ca recti
• Planning : cek CD4
• CT Scan abdomen cito
• Cek PT/APTT, d-dimmer
• Tranfusi albumin 20% 100cc
• Tranfusi PRC 500ml/ hari (prelasix predexa)
• Vipalbumin 3x II tab
• 27/2/2017 (bedah digestive)
-keluhan masih keluar darah dari anus. Sesak.
-pemeriksaan fisik : TD: 90/60mmhg, N 120x, P 36x, S
38, thoraks vesikuller , rh (+/+), wh (-/-). abdomen
didapatkan perut cembung, slight distended, NTE (+),
BU (+) lemah, asites +.
CD4 60, albumin 2,7
- Assesment : paralitik ileus dengan penyakit
pemberat + asites + HIV +
- Planning : dari bedah tidak ada tindakan
• 27/2/2107
Pasien mengeluh sesak hebat (RR 40x/menit)
Lapor dr. Fadlina Sp.P
• Drip aminofilin 96mg dalam 500cc asering/ 24 jam.
• KIE keluarga tentang keganasan
• Konsul IPD dan Bedah Cito
Konsul dr. Hesti Sp.B
• Ada benjolan ?
• Tunggu hasil CT scan
• Kalnex 3x1 amp
• Vit K 3x1 amp
• Adona drip 1 amp dalam 500ml asering / 24 jam
• 28/2/2017 (penyakit dalam)
- Keluhan : perburukan
- Pemeriksaan fisik : TD: 90/50mmhg, N 110x, P 36x, S 38
- Assesment : melena masif
- Planning : PT, APTT ulang
- Criopresipitat 4 unit
- FFP 250 cc
(spesialis Paru)
A: CAP dd TB, imunokomprimise, PPOK Stabil, melena masif
ec susp peritonitis TB dengan ileus paralitik
P: OAT Kategori 1 RHZE (300/450/750/750)