PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

KECAMATAN LINGGA UTARA

DESA SEKANAH
Alamat: Jl. Pantai Damai No. 01 RT/RW. 03/01 Kode Pos. 29874

SURAT KETERANGAN JALAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 03 Desa Sekanah Kecamatan Lingga Utara Kabupaten
Lingga. Menerangkan :

Nama : IBRAHIM
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Usia : 58 Tahun
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : KAWIN
Agama : ISLAM
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................

Tujuan : ..............................................................................
Bermaksud : ..............................................................................
Berangkat Tanggal : ..............................................................................
Lamanya : ..............................................................................
Barang yang dibawa : ..............................................................................
Pengikut : ..............................................................................

Bahwa nama tersebut di atas selama menjadi pengamatan kami berkelakuan baik dan tidak
terlibat dalam kriminal.

Demikian Surat Keterangan Jalan ini kami buat dengan sebenarnya dan sesampainya pada
alamat yang dituju/kembali yang bersangkutan harap melapor kepada pemerintah atau pamong
setempat.

Dan semoga pihak yang berkepentingan harap maklum.

Sekanah,03 April 2017

KETUA RT 03 DESA SEKANAH

HELMI