Permohonan Tanah Negara PKM

KELENGKAPAN BERKAS
PENDAFTARAN PERMOHONAN HAK TANAH NEGARA

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
Kelengkapan
No Berkas Ket
Ada Belum
1 KTP (Pemohon)
2 Surat Kuasa Pensertipikatan
3 SPPT (Tentatif)
4 Letter C (Tentatif)
5 Riwayat Tanah
6 Surat Pernyataan Pemilikan / Penguasaan
Fisik Bidang Tanah Dari Pengguna
7 Surat Pernyataan Tidak Sengketa Dari
Pengguna Diketahui Camat
8 Surat Pernyataan Telah Memasang Tanda
Batas
9 Surat Keterangan Desa Diketahui Camat
10 Surat Pernyataan Pertanggungjawaban
Mutlak
11 Surat Pernyataan Beda Luas
12 KIB A
11 Peta Bidang
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
NOMOR : ...............................................................
Memenuhi permohonan PEMERINTAH KABUPATEN MALANG tangal ................................

bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan data-data yang ada di kantor
Desa Bantur wilayah Kecamatan Bantur Kabupaten Malang.
1. Buku Latter C No. : .......
2. Persil No. : .......
3. Kelas / Jenis Tanah : .......
4. Luas Tanah : …….. m2
5. Letak Tanah : Dusun Bantur Timur RT. 38 RW. 08
Desa Bantur
Kecamatan Bantur
Kabupaten Malang
Adapun riwayat tanah tersebut sebagai berikut:
1. Utara berbatasan dengan : Tanah milik P. Teguh
2. Selatan berbatasan dengan : Komplek Perkantoran Kecamatan dan KUA
3. Barat berbatasan dengan : JALAN RAYA
4. Timur berbatasan dengan : PARIT
Demikian harap menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sepperlunya.
Malang, .......................................
Kepala Desa Bantur
( SUWOKO )
SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN/PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. ARBANI MUKTI WIBOWO
Umur / Tanggal Lahir : 54 Tahun / 25 Januari 1967
Pekerjaan : KEPALA DINAS KESEHATAN
No. Identitas / KTP : 3573052501670004
Alamat : Jl.Panji No. 120 Kepanjen Malang
Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Malang selaku pemilik Tanah
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalma Petok D Kohir/Letter
C/SPPT Nomor ……….. Persil……… Kelas ……….. Luas ………..m2, yang terletak di:
RT/RW : 38/08
Blok/Jalan/Dusun : Bantur Timur
Desa/Kelurahan : Bantur
Kecamatan : Bantur
Kabupaten : Malang
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 1962 yang sampai saat ini masih
saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus, dan tidak ada keberatan dari pihak
manapun, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset
Pemerintah/Daerah, dan tidak berada / termasuk di / dalam kawasan hutan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-
unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas
tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :
1. Nama : 2. Nama :
NIK : NIK :
Agama : Agama :
Usia : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Dibuat di :
SAKSI – SAKSI, Pada Tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN
1. (.................................................)
drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

Pembina Tk.I
NIP. 19670125 199203 1 009
2. (.................................................)
MENGETAHUI KEPALA DESA BANTUR
( SUWOKO )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : jl. Panji No. 120 Kepanjen
Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Malang selaku pemilik tanah yang
terletak di Desa Bantur Kecamatan Bantur Kabupaten Malang Sertipikat Nomor
……………… Nomor ………… Persil ……… Klas ………. seluas ………..m²
M E N Y A T A K A N sebagai berikut :
- Bahwa Tanah sebagaimana tersebut diatas tidak dalam keadaan sengketa, digadaikan /
tidak dijadikan jaminan Hutang Piutang.
- Bahwa Tanah sebagaimana tersebut diatas tidak pernah dipindahtangankan kepada
pihak lain baik melalui Jual beli, Hibah, Tukar Menukar atau dengan cara apapun.
- Bahwa Tanah sebagaimana tersebut diatas tidak di bawah sita/dibebani sita.
- Bahwa tanah sebagaimana tersebut diatas tidak dibebani hak karena perjanjian (sewa,
pinjam pakai atau kerjasama atau perbuatan hukum lainnya) dengan pihak lain.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya penuh kesadaran tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Malang, Maret 2022

Para Saksi :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Tandatangan : Pembina Tk.I
NIP. 19670125 199203 1 009
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tandatangan :
Mengetahui,
KEPALA DESA BANTUR
( SUWOKO )
SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA
(Peraturan Kepala Badan Pertanahan nasional RI No. 1 Tahun 2010)
Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19670125 199203 1 009
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Alamat : Jl. Panji No. 120 Kepanjen
Negara / Bekas Hak Yasan / Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai tersebut dalam Petok
Letter C No. .... Persil No. .... Kelas .... Sertipikat Hak .............. No. ........... Luas : ±
………..m2
Dengan batas – batas:
 Utara berbatasan dengan : Tanah milik P. Teguh
 Selatan berbatasan dengan : Komplek Perkantoran Kecamatan dan KUA
 Barat berbatasan dengan : JALAN RAYA
 Timur berbatasan dengan : PARIT
MENYATAKAN sebagai berikut:
1. Bahwa tanah tersebut sejak kami kuasai / miliki tahun 1962 hingga saat ini tidak dalam
sengketa, digadaikan/tidak dijadikan jaminan utang piutang.
2. Bahwa tanah tersebut tidak pernah dipindahkan kepada pihak lain, jual beli, hibah, tukar
menukar.
3. Bahwa tanah tersebut tidak dibawah sita/dibebeni sita jaminan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran tanpa
paksaan dari siapapun dan apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai
Peraturan Perundangan yang berlaku.
Saksi – saksi (Perangkat Desa)
1. Nama : .................................. Malang, Maret 2022
Umur : .................................. KEPALA DINAS KESEHATAN
Alamat : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanda Tangan : ..................................

Pembina Tk.I
NIP. 19670125 199203 1 009
2. Nama : ..................................
Umur : ..................................
Alamat : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanda Tangan : ..................................
Mengetahui / membenarkan Surat Pernyataan tersebut diatas

KEPALA DESA BANTUR
( SUWOKO )
SURAT PERNYATAAN TELAH MEMASANG TANDA BATAS
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : drg. ARBANI MUKTI WIBOWO
NIP : 19670125 199203 1 009
Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Malang selaku pemilik Tanah,
2. Lokasi Bidang Tanah :
a. Jalan : Raya Bantur No. 2203 RT. 38 RW. 08
b. Desa : Bantur
c. Kecamatan : Bantur
Terdaftar dalam Petok Nomor .... Persil .... Kelas .... Seluas ………..m2.
Bahwa dalam rangka permohonan Sertipikat Hak Pakai/Pengelolaan atas tanah asset
Pemerintah Kabupaten Malang pada Kantor Pertanahan Kabupaten Malang. Kami
menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami telah memasang tanda – tanda batas bidang
tanah yang terbuat dari pipa besi/tugu beton dan dalam pemasangan tanda – tanda batas
tersebut tidak ada keberatan dari pemilik tanah yang berbatasan. Apabila pada waktu diukur
ada perubahan tanda – tanda batas yang telah dipasang tersebut diatas, pemilik akan
memberitahukan kepada petugas ukur.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
mana perlunya.
Gambar Kasar Tanah Yang Bersangkutan
U
Malang, Maret 2022


Pembina Tk.I
NIP. 19670125 199203 1 009
Para pemilik tanah yang berbatasan:

Nama Tanda Tangan
1. Utara : Rustiniasih 1.
2. Timur : PARIT 2.
3. Selatan : Perkantoran Kecamatan dan KUA 3.
4. Barat : JALAN RAYA / Wagiarti Puspita 4.
Mengetahui dan Membenarkan,

KEPALA DESA BANTUR
( SUWOKO )
DINAS KESEHATAN
JL. Panji No. 120 Kepanjen Telp (0341) 391621, Fax (0341) 393731
Website : http://dinkes.malangkab.go.id – Email : dinkes@malangkab.go.id
KEPANJEN - 65163
SURAT PERNYATAAN ASET

Nomor : ................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Alamat : Jl. Panji No.120 Kepanjen
Berdasarkan Surat Keterangan Tanah tanggal .............................................

Nomor: ..................................... yang dibuat dan/atau ditandatangani oleh Kepala Desa
Bantur dan diketahui oleh Camat Bantur, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa
Tanah yang berlokasi di Dusun Bantur Timur Desa Bantur Kecamatan Bantur Kabupaten
Malang seluas ±………… m2 (…………………………………………….) dalam Letter C
No. ........, Persil No. ........., Kelas ……… dengan batas-batas sebagai berikut:

Selanjutnya dengan Surat Pernyataan Penguasaan Tanah Negara ini kami menyatakan
hal-hal sebagai berikut:
1. Sesuai dengan surat pernyataan dari Desa/Kelurahan Bantur bahwa tanah tersebut
dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Malang untuk Puskesmas
2. Bahwa batas-batas tanah dimaksud telah disetujui oleh pihak-pihak yang tanahnya
berbatasan langsung.
3. Bahwa tanah tersebut telah menjadi asset Pemerintah Kabupaten Malang dengan Nomor
Rregister: …………………………..
4. Bahwa tanah yang dimaksud selama ini tidak terdapat sengketa dengan pihak lain.
5. Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan dalam rangka permohonan Hak
Pakai Tanah tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.
Malang, Maret 2022


Pembina Tk.I
NIP. 19670125 199203 1 009
SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK
Sehubungan dengan permohonan Hak Pakai atas sebidang tanah seluas ….. m 2
sebagaimana Peta Bidang Tanah tanggal …………….. No …………………………. Nomor
Identifikasi Bidang (NIB) : ………………………. terletak di Desa Bantur Kecamatan Bantur,
Kabupaten Malang atas nama Pemerintah Kabupaten Malang, dengan ini kami :
Nama : Drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

NIP : 19670125 199203 1 009
Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Malang menyatakan dengan
sebenar-benarnya dan bertanggung jawab sepenuhnya bahwa:
1. Bahwa bidang tanah yang dimohon untuk mendapatkan Hak Pakai tersebut sudah
dikuasai secara fisik sejak tahun 1962 dan dimanfaatkan untuk Gedung Puskesmas;
2. Bahwa tanah/bangunan belum tercatat dalam Daftar Inventaris Aset (SIMDA) dengan
Nomor: ………………………….;
3. Bahwa terhadap bidang tanah yang dimohon, tidak terdapat permasalahan/sengketa
dengan pihak lain;
4. Bahwa atas tanah yang dimohon, belum pernah di daftarkan haknya di Kantor Pertanahan
Kabupaten Malang.
Dengan ini pula kami menyatakan bahwa apabila kami dalam mengisi serta
menyampaikan data/dokumen dan informasi atau membuat pernyataan tersebut ternyata
tidak benar atau menyesatkan dan apabila dikemudian hari ada pihak-pihak lain yang
membawa dan merasa memiliki dokumen/bukti tertulis terkait bidang tanah yang dimohon
yang mana dengan hal tersebut dapat mengakibatkan kerugian para pihak, menimbulkan
permasalahan perdata atau pidana, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya.
Malang, Maret 2022

Permohonan:
KABUPATEN MALANG

Pembina Tk.I
NIP. 19670125 199203 1 009
SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

No. KTP : 3573052501670004
yang tersebut dalam Petok C No. …. Kelas …. seluas …………… m 2 yang terletak di Desa
Bantur Kecamatan Bantur Kabupaten Malang dengan batas-batas sebagai berikut:
Bahwa tanah tersebut telah saya daftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Malang dengan
bukti pendaftaran tanggal …………., DI 302 : ………….. Adapun batas-batas tanah tersebut
yang saya tunjukan pada saat pengukuran adalah benar tidak ada perubahan atau
penambahan dari alas hak lainnya serta tidak ada sengketa batas dengan pemilik tanah
bersebelahan.
Sehubungan dengan pelaksanaan pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten Malang
didapat hasil ukur yang baru seluas ………….m 2 sehingga terdapat kelebihan luas
………….m2 dari luas permohonan. Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang keberatan
dan dapat membuktikan bahwa tanahnya telah masuk terukur, saya sanggup
mengembalikan kelebihan luas tersebut serta bertanggung jawab sepenuhnya baik secara
perdata maupun pidana atas kesalahan penunjukan batas bidang tanah dimaksud dengan
tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten Malang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk kelengkapan pengajuan
sertipikat.

Pembina Tk. I
NIP. 19670125 199203 1 009
KECAMATAN BANTUR
KELURAHAN/DESA BANTUR
Alamat : Kyai Radiman Telp. (0341) 841917 Kode Pos 65179
SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : …………………………………

Nama : Suwoko
Jabatan : Kepala Desa Bantur
Kecamatan Bantur
Kabupaten Malang
Menerangkan bahwa
Nama (instansi) : PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
Digunakan untuk : Gedung Puskesmas Bantur
Alamat : Raya Bantur No. 2203 RT. 38 RW. 08
Telah menempati/menguasai tanah ………. seluas ± ………. m 2 yang terletak di Desa Bantur
Kecamatan Bantur sejak tahun 1962 atas dasar Penguasaan Pemerintah nomor Letter C :
……..
Yang berbatasan dengan :
Tanah tersebut tidak dalam sengketa.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Malang, 2022
Camat Bantur Kepala Desa Bantur
………………. SUWOKO

Permohonan Tanah Negara PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Tanah Negara PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELENGKAPAN BERKAS

PENDAFTARAN PERMOHONAN HAK TANAH NEGARA

Memenuhi permohonan PEMERINTAH KABUPATEN MALANG tangal ................................

Demikian harap menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sepperlunya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

MENGETAHUI KEPALA DESA BANTUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Malang, Maret 2022

drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

KEPALA DESA BANTUR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Tanda Tangan : ..................................

Tanda Tangan : ..................................

Mengetahui / membenarkan Surat Pernyataan tersebut diatas

Malang, Maret 2022

drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

Para pemilik tanah yang berbatasan:

Mengetahui dan Membenarkan,

SURAT PERNYATAAN ASET

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Berdasarkan Surat Keterangan Tanah tanggal .............................................

 Utara berbatasan dengan : Tanah milik P. Teguh

Malang, Maret 2022

drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

Nama : Drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

Malang, Maret 2022

drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

Yang bertanda tangan dibawah ini:

KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. ARBANI MUKTI WIBOWO

SURAT KETERANGAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Anda mungkin juga menyukai