SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami adalah para ahli waris dari mendiang :
-------------------------------------------------Nama yang meninggal------------------------------------------------
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Nama
Yang Meninggal telah meninggal dunia pada tanggal/tahun : …………. di RSU …………………..
berdasarkan surat kematian dari RSU ……………….Nomor : …………………………
Dari Perkawinan………………… dengan …………… telah memiliki…………..orang anak kandung yang
bertempat tinggal di wilayah Kelurahan …………..Tangerang sebanyak ……. orang Yaitu :

No Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Keterangan

1
2

Serta terdapat ……… anak kandung yang bertempat tinggal di luar wilayah Kelurahan
……………..Tangerang yaitu :

No Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Keterangan

1

Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini di buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terdapat sesuatu hal yang tidak benar.tidak seseuai atau dipalsukan dengan kenyataan nya
maka kami bersedia menyelesaikan secara kekeluargaan dan membebaskan para saksi, pihak
RT/RW, Lurah Camat beserta jajarannya dari segala tuntutan hukum.

NAMA DAN TANDA TANGAN PARA AHLI WARIS

1 (…………………………………………………..)
MATERAI
2 (…………………………………………………..)

3 (…………………………………………………..)

Saksi-saksi :

1 ……………………………………………………….. (…………………………………………………..)

2 ……………………………………………………….. (…………………………………………………..)
Mengetahui :

1 RT (…………………………………………………..)

2 RW (…………………………………………………..)

Dicatat pada register kami sesuai /Permohonan

Para Ahli Waris dan Berdasarkan KTP para Pemohon
Nomor :
Tanggal :

CAMAT…………… LURAH ……………

SURAT PERNYATAAN KUASA WARIS

Yang bertanda tangan tangan di bawah ini Ahli Waris Mendiang …………….

No Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Keterangan

1
2
3
Dalam hal ini bertindak selaku ahli waris mendiang ……………………dengan ini memberikan surat
kuasa penuh kepada :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Surat kuasa Waris ini digunakan untuk keperluan………………………….

Demikian Surat Kuasa Waris ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, Fotocopy pemberi dan penemerima kuasa terlampir, apabila di kemudian hari
terdapat sesuati hal yang tidak benar/tidak sesuai atau dipalsukan dengan kenyataannya maka
kami bersedia menyelesaikannya.

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

MATERAI
1. ______________(………………………………….)

(________________) 2._______________(…………… ……………………)