SURAT PERNYATAAN

PENYEBAB KEHILANGAN / RUSAK DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MIAU BUN
NIK : 6103200604660003
No Kartu Keluarga : 6103200407110002

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen kependudukan saya yakni Kartu Keluarga benar-
benar telah HILANG / RUSAK )* yang disebabkan karena
pada hari tanggal bulan
Tahun 20 .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya dalam
keadaan sehat dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Apabila ada perekayasaan yang
saya lakukan, maka saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Meliau Hilir, ..............................

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

( MIAU BUN )

Mengetahui :
Kepala Desa Meliau Hilir

IWAN