KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6103201804120018
: LORD MINTO LUBIS Desa/Kelurahan : MELIAU HILIR
Alamat : DUSUN MELIAU HILIR Kecamatan : MELIAU
RT/RW : 008/003 Kabupaten/Kota : SANGGAU
Kode Pos : 78571 Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 LORD MINTO LUBIS 6103201403640004 LAKI-LAKI TAPUT - SUMUT 14-03-1964 KRISTEN SLTA/SEDERAJAT PENSIUNAN TIDAK TAHU
2 ERMA SURYANI 6103205410680002 PEREMPUAN MELIAU 14-10-1968 KRISTEN DIPLOMA IV/STRATA I GURU TIDAK TAHU
3 DESY TIARMA LUBIS 6103206108050003 PEREMPUAN MELIAU 21-08-2005 KRISTEN SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 03-05-1989 KEPALA KELUARGA WNI - K. LUBIS L. MARBUN
2 KAWIN TERCATAT 03-05-1989 ISTERI WNI - IMRAN SAIRANI RUKIYAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - LORD MINTO LUBIS ERMA SURYANI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 03-01-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

LORD MINTO LUBIS EDUARDUS EVALD, S.Sos

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197005041998031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN