KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 1602200205120022
: GUSTI PUTU KASTAWAN Desa/Kelurahan : CAHAYA MAS
Alamat : DUSUN III Kecamatan : MESUJI MAKMUR
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : OGAN KOMERING ILIR
Kode Pos : 30681 Provinsi : SUMATERA SELATAN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 GUSTI PUTU KASTAWAN 1602201106610003 LAKI-LAKI SINGARAJA 11-05-1961 HINDU TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 GUSTI MADE SUDIANI 1602204207650004 PEREMPUAN SINGARAJA 02-07-1965 HINDU TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 GUSTI KOMANG SUTAMA 1602200512040001 LAKI-LAKI OKI 04-07-2003 HINDU SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - GUSTI PUTU MANGKU GUSTI PUTU MUNDRI
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTRI WNI - GUSTI MADE GERIYA GUSTI NYOMAN SARI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - GUSTI PUTU KASTAWAN GUSTI MADE SUDIANI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 20-09-2023
PENCATATAN SIPIL

GUSTI PUTU KASTAWAN HENDRI, SH, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196804141993031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN