KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 1603012107230001
: ANTONIUS Desa/Kelurahan : PAGAR DEWA
Alamat : DS. PAGAR DEWA Kecamatan : TANJUNG AGUNG
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : MUARA ENIM
Kode Pos : 31354 Provinsi : SUMATERA SELATAN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ANTONIUS 1603012003010002 LAKI-LAKI PAGAR DEWA 20-03-2001 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
2 RIKAH 1603015207030002 PEREMPUAN BATAM 12-07-2003 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 QUEENSHA ALMAHYRA MEKKA 1603015305230001 PEREMPUAN MUARA ENIM 13-05-2023 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 25-11-2022 KEPALA KELUARGA WNI - MARIL M. DAUD BALKIS
2 KAWIN TERCATAT 25-11-2022 ISTRI WNI - EPINDI SULAIMAN SISMAWATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ANTONIUS RIKAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Dikeluarkan Tanggal: 21-07-2023
KAB. MUARA ENIM

ANTONIUS Drs. RISMAN EFFENDI, M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196805071990091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN