KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 1603062709220005
: SANDIKA MANDALA PUTRA Desa/Kelurahan : GELUMBANG
Alamat : LINGKUNGAN II Kecamatan : GELUMBANG
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : MUARA ENIM
Kode Pos : 31171 Provinsi : SUMATERA SELATAN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SANDIKA MANDALA PUTRA 1603061111950002 LAKI-LAKI PALEMBANG 11-11-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN BUMN TIDAK TAHU
2 NIKA ROSA AGUSTINA 1603066808950006 PEREMPUAN TANJUNG PANDAN 28-08-1995 ISLAM STRATA-II MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 22-07-2022 KEPALA KELUARGA WNI - MAWARDI NAZOPAH
2 KAWIN TERCATAT 22-07-2022 ISTERI WNI - SAIHUL RUSLAINI LENA
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Dikeluarkan Tanggal: 27-09-2022
KAB. MUARA ENIM

SANDIKA MANDALA PUTRA Drs. RISMAN EFFENDI, M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196805071990091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN