KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3216091110210001
: KHANIFAH Desa/Kelurahan : CIKARANGKOTA
Alamat : KP.PILAR Kecamatan : CIKARANG UTARA
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : BEKASI
Kode Pos : Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KHANIFAH 3216095506770029 PEREMPUAN CIREBON 15-06-1977 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 MUHAMMAD HAFIZH FATURROHMAN 3216093107050002 LAKI-LAKI CIREBON 31-07-2005 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 MU' AMMAR SYADDAD 3216093001110001 LAKI-LAKI BEKASI 30-01-2011 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI 27-06-2021 KEPALA KELUARGA WNI - SAMSURI KUMER
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - YUSMARSO KHANIFAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - YUSMARSO KHANIFAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 19-08-2022
PENCATATAN SIPIL

KHANIFAH Drs. H. HUDAYA, M. Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197004161989031001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN